Potíže při psychoterapii poruch příjmu potravy

Mentální anorexie i bulimie jsou onemocnění, která se léčí poměrně obtížně To je způsobeno jednak tím, že bývá dost problematická motivace nemocného k léčbě, také vyžaduje dost velké zkušenosti a časový prostor od odborníka. Na obé je třeba myslet při výběru vhodného způsobu léčby pro konkrétního člověka. Pojďme se na téma problematické motivace nemocného a nároků na odborníka podívat podrobněji. Motivace k léčbě je zásadní pro to, aby byl nemocný ochoten k odborníkovi pravidelně docházet ? věnovat kus svého času pro něco, co považuje pro sebe za velmi důležité. Na počátku léčby bývá motivací vlastní utrpení nemocného, alespoň částečné vědomí si své nemoci a také důvěra v možnost pomoci. U poruch příjmu potravy je problém v tom, že zpočátku nemá nemocný pocit, že by svým zacházením s jídlem a se svým tělem nějak trpěl. Dokonce si často připadá úspěšný, výjimečný ? jemu se podařilo zhubnout, on jídlo nepotřebuje nebo může se cpát, ale nepřibere. Tady někdy pomůže dodat od věrohodné osoby dostatek informací a doufat, že ?zdravý rozum? se chytne. Častěji toto ?slepé? nadšení zpochybní až první zdravotní důsledky nemoci. Další důležitým důvodem k léčbě (motivací) je víra, že když se uzdravím, budu se cítit o poznání lépe. Anorexie však nemocnému jakoby našeptává, že až se uzdraví, bude tlustý a naprosto neatraktivní. Tím vyvolává hrůzu až odpor z jakékoliv změny, vedoucí k nárůstu tělesné hmotnosti, bez které se (je-li nemocný v podváze) nemůže dlouhodobě léčba podařit. Terapeut musí dostat alespoň šanci nějakou dobu s těmito nereálnými obavami pacienta pracovat, jeho úkolem je dostatečně vysvětlit, že strach má velké oči, udržet si důvěru nemocného a dovolit mu vyzkoušet si, že i když přibere na váze, zůstává dál velmi štíhlý. Často ztrácejí pacienti k odborníkovi důvěru proto, že jejich očekávání se velmi liší se skutečným průběhem terapie. Někteří se jdou léčit s tím, že potřebují pomoci s jídelníčkem či s večerní touhou se přejídat a terapeut se jich ptá na pocity, vztahy atd. Jiní zase očekávají zájem o svou osobu a terapeut je váží a chce po nich práci s jídelními záznamy. Zde je důležité na začátku spolupráce téma očekávání nemocného a způsobu práce terapeuta podrobně probrat a i během léčby se k tomuto vracet. Ambivalence* v prožívání léčby nemocným má často za následek tzv. pseudo-spolupráci. Ta vypadá tak, že nemocný se sice léčí (na sezení dochází, na své potíže má rozumný náhled, léčit se chce), ale zároveň se neléčí (nemluví o podstatných věcech, které s ním a nemocí souvisejí, cíleně nemění své zacházení s jídlem tak, aby zvýšil svůj kalorický příjem a přibral či jedl pravidelně a omezil tak záchvaty přejídání, často svou stagnaci ve váze či bulimické záchvaty omlouvá nejrůznějšími zdravotními potížemi). Dá se říci, že nemocný se dostává do pasivní rezistence, která je pro něho pastí, z níž potřebuje od terapeuta pomoci ven. Od odborníka taková situace (která je při léčbě anorexie či bulimie docela častá) vyžaduje značné zkušenosti, aby pomohl nemocnému pojmenovat, co se skutečně děje a pomohl mu také zmírnit jeho ambivalence* k léčbě. Každý z výše zmíněných jevů může mít za následek předčasné ukončení léčby s pocitem na straně nemocného, že terapie mu nepomohla a nebezpečím, že do další léčby se bude jen těžko odhodlávat. Někdy ovšem není v moci terapeuta přes všechna úskalí pacienta bezpečně převézt. Pokud si je nemocný či odborník vědom toho, co v léčbě ?nefunguje?, měl by toto téma do terapie přinést. I v léčbě totiž podobně jako v životě platí, že můžeme zvládnout řadu věcí, pokud se jimi zabýváme včas. * Ambivalence (rozpolcenost, vnitřní rozpornost, dvojakost) je poměrně nepříjemný vnitřní stav, kdy můžeme k jedné věci cítit najednou zcela rozporuplné pocity, ze kterých si nedokážeme vybrat. Cítíme pak napětí a máme sklon z takové situace co nejdříve uniknout.

Vícerodinná terapie mentální anorexie v Čechách

Stále častější výskyt poruch příjmu potravy se odráží v potřebě nových terapeutických přístupů. Slibné výsledky přináší nová forma rodinné terapie ? Multi-Family Therapy.

Poruchy příjmu potravy jsou třetím nejčastějším psychiatrickým onemocněním v adolescenci a v porovnání s ostatními psychiatrickými diagnózami mají dvojnásobnou úmrtnost. Moderní pojetí poruch příjmu potravy přestává rozlišovat mezi dvěma polárně chápanými diagnózami ? mentální anorexií a bulimií, a nahrazuje je kontinuálním spektrem poruch příjmu potravy ? od obezity, přes psychogenní přejídání, bulimii, purgativní mentální anorexii (záchvaty přejídání s následným pročištěním – zvracením, užitím projímadel nebo cvičením) po restriktivní anorexii (bez purgativních rituálů). Protikladem těchto nezdravých projevů je jedinec s přiměřeným postojem ke stravování a optimální hmotností (Papežová a kol., 2005).

Poruchy příjmu potravy negativně ovlivňují nejen osobní život pacienta, ale často se stávají problémem celého jeho sociálního okolí. Narušeny jsou vztahy s vrstevníky, partnery a především vztahy v rodině. Proto podporu nepotřebují jen samotní pacienti, ale i jejich blízcí. Pojetí rodinné terapie poruch příjmu potravy přitom prochází významnou proměnou pohledu na roli rodiny v etiopatogenezi těchto poruch. Dříve byla pozornost autorů orientována spíše na rodinu jakožto významný etiologický faktor. V tomto smyslu se hovořilo o takzvané psychosomatické rodině ? rodině s určitými dysfunkčními vzorci (vyhýbání se řešení konfliktů, neakceptace osobních hranic, hyperprotektivita a podobně), která byla považována za nutnou podmínku pro rozvoj poruchy příjmu potravy. Avšak výzkumy existenci tohoto typu rodiny spolehlivě nepotvrdily. Ukazuje se, že rodiny, v nichž jeden člen trpí poruchou příjmu potravy, tvoří různorodou skupinu, v níž je obtížné hledat univerzálně platné vzorce podmiňující rozvoj poruchy tohoto typu (Eisler, 2005). Tato teorie se promítá do současného terapeutického přístupu, který stále častěji zahrnuje individuální či skupinovou rodinnou terapii.

Terapeutický design

V řadě zemí jsou dnes již běžně rozšířené terapeutické skupiny rodin s propracovanou strukturou od informačních skupinových setkání po skupiny následné péče. Tyto psychoterapeutické programy zaměřené na rodinu jsou součástí základní komplexní péče o pacienty s poruchami příjmu potravy. Terapeutické skupiny rodin (řízené psychoterapeutem či svépomocné) v nejjednodušší podobě slouží k poskytování informací o těchto poruchách. Jejich propracovanější struktura je soustředěna na pocit vzájemnosti ve skupině, zážitky sblížení a jistoty a společné řešení problémů každé rodiny. Skupinová setkání pomáhají snižovat napětí v rodině, odbourávat vzájemné obviňování členů rodiny a dávají zúčastněným možnost participace na léčbě a pocit pozitivní angažovanosti na problému (Vandereycken a kol., 1989).

Rozhodnutí využít tuto formu psychoterapie pro pacienty Centra pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK vychází z potřeby zařadit do komplexního programu účinnou formu rodinné terapie a péče o rodiny pacientů. Zejména u rodin s dcerou trpící mentální anorexií je potřeba citlivého a podporujícího profesionální přístupu velmi výrazná. Literatura dokumentující pozitivní výsledky Multi-Family Therapy (vícerodinná terapie) v Anglii a dalších zemích byla přesvědčivým argumentem pro tuto volbu.

Primární myšlenkou této terapie je vytvořit pro rodiny nové a neobvyklé prostředí terapeutické skupiny, a tím umožnit všem členům aktivně se podílet na léčbě svého blízkého, přijmout pocit kompetence a znovuobjevit vlastní sílu a naději, které bývají během zdlouhavého a doposud marného boje téměř vyčerpány. Rodiny, které hledají pomoc v rodinné psychoterapii, mají zpravidla za sebou mnohé zkušenosti s individuální terapií nebo hospitalizací na psychiatrickém oddělení. Jak individuální terapie, tak hospitalizace se týkají především dívky (chlapce) trpící poruchou příjmu potravy a rodina bývá do léčby zapojena pouze okrajově. Tím bývá narušena plynulost zpětnovazebního cyklu mezi rodinou a ošetřujícími terapeuty. Zvláště tehdy, je-li pacientem dospívají dívka (chlapec), je intenzivní práce s celou rodinou často nezbytnou podmínkou úspěšného léčebného procesu. Základním principem vícerodinné terapie je spolupráce s celou rodinou nemocného umocněná integrací pozitiv skupinové terapie.

Vícerodinná terapie jako nový terapeutický přístup v České republice je koncipována jako jednoletý kurz s danou strukturou. Jednoho cyklu kurzu se účastní 5 až 6 rodin, v nichž některý z členů trpí mentální anorexií. Nejčastěji to bývá dospívající dcera, méně často syn či matka (manželka). Terapie je vhodná i pro partnerské páry, kdy se žena (výjimečně muž) potýká s mentální anorexií. Terapeuti tvoří ve skupině menšinu, zpravidla pečuje o rodiny 4 až 5 terapeutů, kteří se dlouhodobě specializují na práci v oblasti poruch příjmu potravy. Každá z rodin (nebo jen dcera) je ve stálé péči jednoho ze zúčastněných terapeutů. Kurz se skládá z úvodního čtyřdenního bloku a jednodenních reflektivních setkání organizovaných v odstupu 1 měsíce.

Program každého dne úvodního bloku obsahuje část teoretickou, v níž se účastníci seznámí s principy vícerodinné terapie a s problematikou mentální anorexie, včetně jejích bio-psycho-sociálních důsledků, a část praktickou, která představuje práci terapeutů s rodinami. Techniky zahrnuté do praktické části vycházejí z kognitivně behaviorální terapie, dramaterapie, arteterapie atd. Důraz je kladen na komunikaci v rodině a vytvoření pozitivně laděného klimatu v rodinách. Zejména při společném rodinném stravování vznikají mnohé problémy (hádky nebo napjatá a úzkostná atmosféra produkující konflikty). Proto je jednou z hlavních součástí kurzu nácvik společného rodinného stravování s akcentem na komunikaci při jídle (Papežová a Tomanová, 2005).

Významnou otázkou v rodinné terapii mentální anorexie je pojem času v kontextu nemoci. Práce s časovou osou, plánování budoucnosti či konfrontace s dlouhodobými důsledky mentální anorexie kognitivně ovlivňují roli poruchy příjmu potravy v životě nemocného. V průběhu terapie se postupně vynořují faktory explicitně ovlivňující průběh léčby.

Rodiny v neobvyklých situacích mají možnost srovnávat vlastní vzorce chování se vzorci v ostatních rodinách, konfrontují své názory s ostatními, poskytují si vzájemně zpětnou vazbu, a tím získávají hodnotné poznatky a zkušenosti. Mají možnost konzultovat své subjektivní postoje k životnímu stylu rodiny s nezasvěceným laickým pohledem ostatních rodin a objektivním, korigujícím názorem odborníků. Významným prvkem vzájemných hovorů je empatické vyladění, které vytváří atmosféru podporujícího prostředí.

Dívky s mentální anorexií hojně využívají možnosti komparace s ostatními dívkami, vzájemně hodnotí průběh a postupy v léčbě, a leckdy mohou být motivovány úspěchy ostatních dívek, které se uzdravují rychleji. Faktor kompetice zde sehrává významnou úlohu, inhibuje negativistické postoje a podporuje sociální zrcadlení.

Co říkají účastníci

V letošním roce byl ukončen první cyklus vícerodinné terapie v Čechách. Kurz probíhal v prostorách Denního stacionáře při Oddělení pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky VFN 1. LF v Praze. Úvodní třídenní blok proběhl v červnu 2004 a s odstupem tří měsíců byla organizována reflektivní následná setkání. Kurzu se zúčastnily 4 rodiny, v nichž dospívající dcera trpěla mentální anorexií. Úvodní a závěrečné setkání vedl PhDr. Ivan Eisler (Maudsley Hospital v Londýně), v jeho nepřítomnosti se vedení kurzu ujala doc. MUDr. Hana Papežová CSc. (vedoucí oddělení pro poruchy příjmu potravy, garantka vícerodinné terapie v České republice). Terapeutickou péči o rodiny zajišťovalo osm terapeutů se zkušenostmi s prací v oblasti terapie poruch příjmu potravy nebo rodinné terapie.

V závěru kurzu byl rodinám rozdán dotazník, v němž měly hodnotit přínos a význam absolvované terapie. Výrazný rozdíl byl mezi hodnocením kurzu rodiči a dívkami. Rodiče považovali kurz za velmi přínosný, s nejvíce pozitivním dopadem na oblast komunikace a vzájemného porozumění. Uváděli, že setkání výrazně přispěla k pochopení nemoci jejich dcery a ocenili také možnost naučit se správně reagovat na dceřino chování ve vztahu k jídlu a hmotnosti. Jedna z matek vypověděla: ?Největším přínosem kurzu byly pro nás informace o mentální anorexii. Neuvědomovali jsme si dostatečně ta obrovská zdravotní rizika a následky. Myslím, že dcera začala přemýšlet nad tím, zda jí anorexie za to všechno stojí.

Mnozí rodiče oceňovali praktický nácvik společného stravování: ?Kolem jídla byly u nás vždycky velká nervozita a napětí. Nevěděli jsme, jestli máme dceru nutit do jídla, hlídat, kolik toho sní, nebo ji nechat rozhodovat samotnou. Díky společným jídlům během kurzu jsme se naučili zvládat tyhle krizové situace.? Všichni rodiče žádali o prodloužení kurzu, vyjádřili potřebu další podpory ze strany terapeutů i ostatních rodin. Proto jsou naplánována další setkání. Dívky připisovaly kurzu různé významy. Hodnotily terapii od naprosto neúčinné a zbytečné po poučnou a významně ovlivňující jejich léčbu. U tří ze čtyř dívek došlo k nárůstu hmotnosti a byla patrná redukce psychické tenze ve vztahu k jídlu a vlastnímu tělu. U jedné z dívek nedošlo k signifikantnímu zlepšení stavu. ?Vždycky jsem měla strach, když jsme sem jeli, ale pak mě to tady bavilo. Hlavně jsem byla zvědavá na to, jak jsou na tom ostatní holky.

Ke konci kurzu jsem se snažila, abych přibrala ze všech nejvíc,? uvedla jedna z dcer. Dívky jsou i nadále sledovány v rámci individuální terapeutické intervence, do níž jsou zahrnuta i příležitostná sezení s rodinami. Na podzim letošního roku bude zahájen další cyklus Vícerodinné terapie.

Na základě zkušeností z právě ukončeného kurzu dojde k organizačním a programovým změnám, především následná setkání budou v kratších časových odstupech a úvodní setkání bude prodlouženo ze třídenního na čtyřdenní. Tyto změny bezpochyby přinesou rodinám další cenné zkušenosti a budou přínosem pro léčbu dívek (chlapců) s mentální anorexií. PhDr. Eisler v současné době připravuje obdobný program pro klienty s mentální bulimií.

O autorovi:

Jana Tomanová (1981) Absolventka psychologie a speciální pedagogiky na PedF UK, kde psala diplomovou práci na téma vztahu matky a dcery s mentální bulimií. Postgraduální studentka Lékařské psychologie a psychopatologie na 1. LF UK, stážistka na oddělení pro poruchy příjmu potravy PK VFN, má vlastní psychologicko-poradenskou praxi.

Literatura:

Eisler, I. (2005). Rodinná terapie poruch příjmu potravy, v: F. D. Krch, Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada (s.179 ? 180).

Papežová, H., Uhlíková, P., Hellerová P. a Tomanová, J. (2005). Poruchy příjmu potravy u adolescentů. Pediatrie po promoci, 3, 25?28.

Papežová, H. a Tomanová, J. (2005). Vícerodinná terapie v České republice ? první zkušenosti kurzu. Česká a Slovenská psychiatrie, 1, 53?55.

Vandereycken, W., Kog, E. and Vanderlinden, J. (1989). The Family Approach to Dieting Disorders. New York: PMA Publishing corp.

Literatura ze zahraničí

Tématem poruch příjmu potrav se zabývá celá řada autorů, některé zajímavé knihy nabízíme formou odkazů. Budete-li mít tip na odborný titul, budeme rádi, pokud nám pošlete anonci na naši mailovou adresu. The Body Image Workbook: An 8 Step Program for Learning to Like Your Looks – Thomas Cash Overcoming Binge Eating – Christopher Fairburn Breaking Free From Compulsive Eating – Geneen Roth Fat is a Feminist Issue – Susie Orbach Making Peace with Food: Freeing Yourself from the Diet/Weight Obsession – Susan Kano The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa – Hilde Bruch

Informace o vícerodiné terapii v Čechách

Skupinovou práci s více rodinami, zaměřenou speciálně na problematiku poruch příjmu potravy, k nám do Čech přináší Ivan Eisler z Institute Of Psychiatry v Londýně. V Praze bude takovou skupinu otevírat MUDr. Papežová v prostorách Psychiatrické kliniky Ke Karlovu 11. Jsme rádi, že tento moderní přístup můžeme nabídnout i našim klientům. Krátká přehledná prezentace v MS PowerPointu ke stažení <a href=“docs/Rodinnaterapiementalnichanorexii1.ppt“>ZDE</a>, další informace včetně výzkumu ke stažení <a href=“docs/eisler-rt.ppt“>ZDE</a>.

Případ mentální anorexie

Rodina 13-leté Jany přišla s žádostí o rodinnou terapii na doporučení pedopsychiatra s diagnosou mentální anorexie. Rodičům se zdálo, že mají nejhorší za sebou, úbytek váhy z 59 kg na 48 kg se zastavil, Jana přibrala (v době přijetí 54 kg/162 cm) a s jistou opatrností byla podle rodičů ochotná normálně jíst. Ale znepokojení všech zúčastněných trvalo a psychiatr uvažoval o hospitalizaci. Obával se známek počínající bulimie a pak u Jany propukla školní fobie. Bez významné, hluboké změny v systému rodiny hrozila chronifikace.<br><br> Před sedmi lety jsem pracovala s jinou rodinou, kde se mi podobná proměna symptomu za symptomem odehrávala přímo před očima. Rodina se tehdy vzdala během několika setkání jídla jako ohniska dění, ale konstelace vazeb mezi členy rodiny zůstávala zhoubně skrytá, neuvědomovaná a neproměněná. Problémy s jídlem se transponovaly do problému se školou. Tyté interakční sekvence, tatáž úzkost, jen na jiné téma. Vnímala jsem, jak povrchní změna se stala, a že je potřeba pracovat dál, hlouběji. <br><br> Vzpomínka na tuhle zkušenost jistě ovlivnila moje první dojmy při setkání s rodinou Jany.<br><br> <b>1. sezení</b><br><br> Otec s dcerou bez matky. To je v praxi dětské ambulance nezvyklé, otce získat pro spolupráci bývá nesnadné. Janin přišel sám. Žensky vláčné pohyby. Jana na svůj věk velká, tělesně vyspělá, ve tváři podivně strnulý, voskový výraz dítěte. Seděli dlouho v prázdné čekárně ani zaklepali – to se taky nestává. Velmi způsobní. Přinesli kytku a první slova díků, že jsem se jich ujala, budila dojem, že přede mnou ohýbají záda. Úvodní věty otce o Janě mě udivily. Jak silně žensky může působit mu !<br><br> Zatím se neptám, jak se to stalo, že přišli právě oni dva bez matky. Rozhodně to však zaznamenávám. Provizorním důvodem se stane omluva, že matka musela zůstat doma s 6-ti měsíčním mladším sourozencem Jany. Krátce popisují vznik a vývoj obtíží mentální anorexie.<br><br> Jana vždycky hodně jedla, <i>podle otce</i> prý zaháněla úzkosti a strachy jídlem, připadala si tlustá a děti se jí posmívaly. O prázdninách před 5. třídou si řekla, že s tím skoncuje a rodiče ji zprvu podporovali: „Vidíš, že to jde!“ Pak však nejedla a nejedla, „a ta mentální anorexie, trvala asi rok, než se z toho dostala“, říká otec. Chodili na psychiatrii a doma vedli otec s dcerou dlouhé noční rozhovory o jídle, kdy ji otec přímo prosil, aby trochu jedla a ona si vařila různé lektvary a čokolády. Nezvracela. „Nemohla pozřít sousto, zhubla skoro o 20 kg!“, sděluje otec a cítím z něj dosud živou úzkost o dceru. Matka v telefonu uváděla úbytek váhy jen o 11 kg, všimnu si.<br><br> Vypadají oba jako u zkoušky. Co nejlépe odpovídají na otázky, kdy se neptám, zdvořile mlčí a čekají. Na dotaz, jestli je něco důležitého, co by mi chtěli sdělit, než se pustíme do testového vyšetření Jany, rozhovoří se otec o neobyčejné citlivosti a úzkostnosti dcery. Vrací se do doby, kdy byly Janě 4 roky.<br><br> Snad špatně usínala – ani slovo o tom, že to bylo v kontextu velké změny v rodině (o té se dozvím později): Stěhovali se od babičky do vlastního bytu. Tehdy se rodina poprvé obrátila na dětského psychiatra, ten předepsal Minitixen, který matka dítěti stejně nedávala, a „ono se to do půl roku samo upravilo“.<br><br> Víc než obsah, vnímám způsob projevu otce a poprvé mě napadá, že <b>mluví o své vlastní úzkosti o dítě, ne o úzkosti dítěte.</b><br><br> <b>Testové vyšetření</b><br><br> Zadáno:<br> 1. Kresba rodiny<br> 2. PDW<br> 3. CMAS<br> 4. ADOR<br><br> Testy CMAS a ADOR zadávám ve třech verzích:<br> a) Janě<br> b) matce, jak si myslí, že vyplní test Jana (dotazník posíláme matce domů)<br> c) totéž otci<br><br> <b>Kresba rodiny</b><br><br> Holčičí jemná nenadaná kresba, formálně bez nápadností, nenese známky organicity. Výraz kresby se nijak nepodobá kresbám konstitučně úzkostných dětí.<br><br> Využila celé plochy papíru a linka je sice jemná, ale není nepevná. Ve středu obrázku trůní veliká dětská postýlka, vedle vlevo stojí máma s miminkem, 6-ti měsíčním bráškou v náručí, a kousek od nich, ještě víc vlevo, otec, který ty dva fotografuje. Sebe nakreslila vpravo, samotnou ve svém pokoji. Sedí vzpřímeně a upjatě s učebnicí na klíně, orámovaná otvorem otevřených dveří. Cítí se v rodině osamocená?<br><br> Kdy má členy rodiny začarovat, umístí všechny do řady. Zleva usměvavá kočka („maminka“), jemně tvarovaný žabák („od malička mu říkám žabáčku“) a dál jakoby v zástupu otočeni k rodičům, nejdřív pěkný, silný pes (6-ti měsíční Pavlík a jako poslední usměvavý zajíc („já“). Přemýšlím <i><b>o zajíci.</b></i><br><br> <b>PDW</b><br><br> Intelektové schopnosti celkově v dobrém průměru (IQ = 103), vývoj specifických schopností značně nerovnoměrný. Zatímco názorová složka je v pásmu mírného nadprůměru (IQ = 117), verbální jen na dolní hranici průměru (IQ = 92).<br><br> <i><b>Zjištění je šokující v konfrontaci s tím, že se Jana učí ve škole na samé jedničky. Do konce 5. třídy nedostala na vysvědčení jedinou dvojku.</b></i><br><br> Nápadná a z hlediska psychoterapeutického významná je další skutečnost. <i><b>Oba subtesty, které vypovídají o schopnosti dítěte porozumět sociálním situacím a vztahům</b></i> (subtest „Porozumění“ ve verbální části testu a subtest „Řazení obrázků“ v názorové části), <i><b>jsou </b></i>bez konkurence <i><b>nejnižší.</b></i> Standardní skóry „čtyři“ a „pět“ ve srovnání s vrstevníky hluboce pod průměrem upozorňují, že Jana potřebuje víc než jiní empatii a podporu dospělých při orientaci v sociálních vztazích. Pokusíme se.<br><br> <b>CMAS</b><br><br> V testu, který informuje o pravděpodobnosti tendence k úzkostnému prožívání dítěte, dopadla Jana (sten 6) jako docela normální, „l iskor“ nesvědčí o neobvyklé míře sebestylizace.<br><br> Co se však ukázalo významným? Kdy vyplnili dotazník rodiče za dceru,<i> projevila se jejich vlastní pravděpodobná vysoká úzkost, kterou zřejmě do dcery promítají</i>. U otce (sten 9) ještě vyšší než u matky (sten 8). A co víc, oběma vyšel tak vysoký „l iskor“ (10 a 9), že se stává validita testu v jejich podání problematickou.<br><br> Jaká podezření při takovém výsledku vyvstávají? Dítě, které potřebuje víc empatie a porozumění než jiné stejně staré děti, má rodiče se zcela chybným odhadem jeho prožitků a řečeno obrazně a příhodně vzhledem k diagnóze: „Krmí“ dítě podle vlastního hladu a ne podle přirozených potřeb a „hladu“ dítěte. To pak logicky musí často zůstávat „hladové“. Cpou ho něčím, co ono samo nepotřebuje, a do znechucení, a v tom, co by osudově, existenciálně potřebovalo, chronicky strádá.<br><br> Vídám, jak jsou dívky trpící mentální anorexií zoufalé. Ony by to tak neřekly, ale jakoby říkaly: Myslíš, že jsem sytá, ale já mám hlad. Jak ti to mám dokázat? Předvedu ti to, vyhubnu na kost, to si pak konečně všimneš! Jejich tělo promlouvá symbolicky o tom, nač nelze ukázat prstem. Má to vnitřní neuvědomovanou logiku. Uvědomění obvykle přispívá k uzdravování. Také rozvoj empatie a porozumění v síti rodinných vztah , ale o tom a později.<br><br> <b>ADOR</b><br><br> Trojí zadání testu vypovídajícího o atmosféře v rodině očima dospívajícího, potvrzuje hypotézy vyslovované nad dotazníkem CMAS. Téměř nikde se odpovědi na jednoduše kladené otázky neshodují u všech tří členů rodiny a nikde jsou rozdíly extrémní. Tak např. rodiče si myslí (a v tom se shodují, takže tvoří zřejmě jednotný val beznadějného nepochopení Jany), že jsou nadprůměrně direktivní a neposkytují Janě téměř žádnou autonomii. Jana to cítí úplně opačně. Oba rodiče vidí jako krajně nedirektivní a zvlášť vedle otce si může připadat bez pevných pravidel, bez vedení. Poměrně nízký pozitivní zájem u obou rodičů doplněn vysokou hostilitou matky v očích Jany a podivně nízkým a idealizujícím skóre hostility u otce ukazuje <b>chaotický obraz vztahů v rodině, kde se nikdo moc nevcítí do nikoho a nikdo nerozumí nikomu</b>. Tolik testové vyšetření. Dynamicky chápaná diagnóza vystupuje s naléhavou zřetelností.<br><br> První setkání s rodinou uzavíráme rozhovorem s otcem bez Jany. Není překvapený rozporem mezi intelektovými předpoklady a prospěchem. S manželkou si dávno myslí, že Janiny jedničky jsou zbytečně vydřené, nechápou, proč se Jana doma tolik učí.<br><br> Dovídám se další skutečnost, ke které jsem právě u dívky s mentální anorexií pozorná: Rodina žije v malém bytě 1 + 1. Všímám si, že rodiče spí odděleně. Jediný pokoj je pokládán za Janin. Dříve s ní v jejím pokoji spala matka, od narození bratříčka před šesti měsíci (doba se zhruba shoduje se změnou projevů anorexie v bulimii!) spí v pokoji s Janou otec. A to na přistýlce těsně vedle Janina lůžka, uspořádání nutně připomene manželské postele. Matka spí s kojencem v kuchyni. Mívám dojem, že anorektické chování a prožívání se týká spíše vztahu s matkou, kdežto bulimie spíše vztahu s otcem.<br><br> Navrhuji, abychom se příště setkali společně s Janou, otcem i matkou. Matka si zařídí hlídání Pavlíka.<br><br> <b>2. sezení </b><br><br> Jana a oba rodiče. S matkou se seznamujeme, vidíme se spolu poprvé. Je otevřená, aktivní, vstřícná. Brzy se dozvím důležitou věc. Druhé dítě si matka velmi přála, je mateřství plná a spokojená. Ne tak otec. Ten mluví o obavách z budoucnosti lidstva a odpovědnosti za plození dětí do takové nejistoty. Uvědomím si, že počátek obtíží Jany spadá přibližně do období pravděpodobného konfliktu mezi rodiči, zda mít či nemít další dítě, vyostřeného neplánovaným otěhotněním. Mu těhotenství odmítal, žena odmítla interrupci. Matka pronese větu: „Kdy bylo Janě nejhůř, byla jsem v porodnici a otec s ni chodil po doktorech.“ Říkám si, kdy mělo dítě přijít na svět, musel být otec šílený úzkostí, ale nevyslovím to. Je příliš brzy, mohu se mýlit. Sáhnu po neverbální technice, v paměti Janin podstatně lepší výsledek v názorových než ve verbálních subtestech. Mají symbolicky znázornit rodinu z plastelíny, každý ve svém pojetí. Matka: „To jsem nevěděla, že obrázek může tolik ukázat!“ Pracuji s obsahem výtvorů a s interakcí nad nimi.<br><br> <b>Otec</b> vymodeloval obrázek nejjednodušší: Tři rovnocenné kuličky odlišené jen barevně, spojené pevně do trojúhelníku, uvnitř kterého malá bílá kulička – Pavlík.<br><br> <b>Matka</b> má obrázek nejbohatší. Dvě sytě žluté hvězdy jsou děti, červený měsíc a modrý Saturn s prstencem rodiče. Všichni čtyři obkroužení drobnými bílými body, kruh není neprodyšný jako otcův trojúhelník. Vně kruhu mraky, blesky a kapky deště. Rozpoutá se dohadování, kdo je červený měsíc. Matka myslela na otce, Jana v něm uviděla sebe a svůj omyl komentuje: „Hledám u taťky ochranu!“ Otec i já jsme viděli v červeném měsíci matku. Panují nejasnosti o tom, kde je vlastně v téhle rodině matka?<br><br> <b>Jana</b> udělala čtyři vlasaté hlavičky volně v ploše, žádné spojnice. Matku s Pavlíkem, otce s fotoaparátem a sebe s učebnicí, všichni hledí jedním směrem. Matka interpretuje: „Každý má své.“ Nabídnu, aby otočili figurky k sobě a Jana vyhoví. Matka vyčte otci, že se od narození Pavla Janě nevěnují. Otec nesouhlasí, věnují se jí a moc, a to je důvod, proč Jana nevyhledává kamarády.<br><br> Vyslovím, co několikrát zpozoruji: Jana snadno vyhovuje kdekomu. „Kde jsi ty? Co si myslíš? Co cítíš?“, ptám se v konkrétních situacích. Zapůsobí to. Rodiče pustí Janu do popředí. Ta je zpočátku bezradná, nejistá, ke konci si dává záležet a hledá neobratně vlastní myšlenky, pocity, formulace. „Já se neopičím“, upozorňuje.<br><br> Před koncem sezení mezi námi vládne vřelá atmosféra. Hlavně díky matce, otec zůstává zdrženlivý, vážný, odpovědný, schizoidní. Jana se snadno vyjadřuje a očima hledá oporu u otce.<br><br> Vážím Janu, má 54 kg, bojí se tloustnutí, přála by si mít 50 kg. (Minule říkala 47 – 48 kg.) Včera si šla do kuchyně pro bábovku, když se jí nechtělo učit. Matka jí bábovku znechutila a Jana něčím praštila. Oceňuji, že se Jana odreagovala. To uvede matku do zmatku: „Co bychom si počali, kdybych se i já začala odreagovávat?“ Usměju se, nejdůležitější věci se říkají na konec. Matka při loučení připomíná, že se nedostali k Janiným ranním rozladám, před školou pláče a nechce do školy. Ukládám na cestu paradox: „Během tohoto měsíce musíš dostat ve škole dvě pětky, dvě čtyřky a čtyři trojky. Jedničky a dvojky mě nezajímají.“<br><br> <b>3. sezení</b><br><br> Otec a dcera, matka přišla později, zdržela se s Pavlíkem. Atmosféra zase jako ve špatné škole. Nutím svou poslušností, abych se ptala, oni zdvořile a snaživě odpovídají – a nic. Upozorním na to, zkarikuji, zasmějí se, uznají to a dál je to stejné.<br><br> Jak jsou si vlastně všichni tři podobní! Rodiče se shodnou, že se i oni v mnohých situacích cítí a chovají jako Jana, když se bojí jít do školy. Pedanterie, pečlivost. Všichni jsou rádi, když mohou dělat jen jednu věc, tu perfektně dokončit, teprve pak v klidu začít s další. Nejsou družní, nevyhledávají společnost, stačí jim, že mají doma jeden druhého. Stačí?<br><br> Působí jako rodina-monolit. Hledám slabiny, místa pozitivní deviace a některé pokusy vycházejí. Otec by např. rád navštěvoval známé (ovšem jen s celou rodinou). Matku kdysi bavilo tancování. Otec do tanečních nechodil a ona by ho na ples nedostala a tak ustoupila, teď u po tanci ani netouží. Dlouhé, namáhavé hledání toho, co by chtěli změnit. Chtějí, ale nevědí co a jak. Sezení je statické, nevyvíjí se. Motáme se kolem Jany. Rodiče poukazují na její krajně nespolečenskou povahu, na Janě dobře vidí to, čím sami trpí. Jsou k ní tolerantní a bezzubě kritičtí zároveň.<br><br> Zvedám atmosféru direktivně:<br><br> <em>1. úkol</em> pro celou rodinu: Hledat příležitosti pro kontakty Jany s vrstevníky. To v téhle rodině vyžaduje vynalézavost.<br> <em>2. úkol</em> pro Janu: Do příště napsat seznam těchto příležitostí seřazených podle obtížnosti.<br> <em>3. úkol:</em> Jana bude dojíždět sama 1x týdně na relaxační cvičení. Jednak přitom myslím na generační hranici, kterou chci posílit tím, že odejmu Janu pro některá sezení rodičům, jednak uvažuji o tom, zkusit se domlouvat s Janiným tělem. Ještě nevím jak, autogenní trénink pro začátek je rodině srozumitelný.<br> <em>4. úkol:</em> S celou rodinou se setkáme za měsíc, je možné, aby přišli i s Pavlíkem.<br><br> <b>4. sezení</b><br><br> Jana poprvé bez rodičů. Ptám se, co je nového. Vyjádří se ke cvičení. Dvakrát zapomněla a nemá problém se sdělením, že nesplnila úkol dokonale. Pocit uvolnění se prý prohloubil a tíhu už má i v nohách. Komentuji a oceňuji: „To je rychlost!“ Svádím ji ke spontánní sdílnosti, zatím se to nedaří, tedy rovnou ke cvičení. Nemluvím o hypnóze a hypnotizuji. <br><br> Indukce fixací bodu na lampě, leží na zemi na dece. Trvá velmi dlouho, než se jí zavřou oči. Sugeruji uvolnění, tíhu, teplo při dosud otevřených somnambulních očích. Orientačně testuji hypnabilitu: Nemožnost zvednout ruku „ne“, levitace ruky také „ne“. Možná zatím „ne“, nepropracováním, necháváme při relaxačních formulkách. Probouzím na počítání od pěti do jedné. Probírá se pomalu, když otevře oči, je ihned střízlivá. Celá udivená sděluje, že to bylo jakoby spala a přitom mě pořád jasně slyšela. Cítí se dobře, měla těžkou hlavu a bylo to příjemné. Tíha v rukách i nohách, teplo jen v rukách, ze hřbetů do dlaní. Říká nespokojeně: „Do nohou jsem to nemohla dostat.“ O hypnóze stále nemluvím.<br><br> Sama připomíná, že žebříček obtížnosti sestavila, ale nepřinesla, myslela, že až s rodiči. Říkám, že záleží na ní, kdy ho přinese. Rozhoduje se, že nebude čekat na rodiče a donese ho příště.<br><br> <b>5. sezení</b><br><br> Přinesla žebříček obtížnosti. Sestavila jej ze 7 úkolů – nejsnadnější bude pozvat spolužačku domů, nejobtížnější jet na letní tábor mezi cizí děti. Stupně logicky a detailně seřazené, chválím. Navrhuji termíny: Každý měsíc splnit jeden úkol. To ji vyděsí, slzy jí vstoupí do očí. Dopomáhám paradoxem: „Musí ti to být hodně nepříjemné. Čím nepříjemnější to bude, tím lépe splníš úkol. A teď si pojď zacvičit, to zas bude příjemné, viď?“ (Chudinka malá, cukr a bič. Vedle křehkých lidí taky cítím, jak je ten život mizerný, plný nepříjemností!)<br><br> Indukce fixací bodu na lustru, oči se zavírají pomalu a pevně. Při cvičení klidná, bez nápadných minimálních klíčů. Sama se moc nepamatuji, o čem jsem k ní mluvila. Nejspíš jsem jí hlasem kolébala. Učí se pobývat v hypnóze. Počítám od deseti do jedné, už ví, co to znamená. Ona je nadaná pacientka. Probere se usměvavá, oči jí zkrásněly. Voskově nepřirozený výraz, který často vídáme u „mentálek“, se rozpouští. Měla prý pocit, jakoby se otáčela na nějaké točně. Teplo i v nohách. Všechny pocity vnímá citlivěji na levé straně těla. Hm, leží pravou stranou ke mně, budu si muset příště sednout dál.<br><br> Sděluje pochopitelně, že jí to doma nejde tak dobře jako tady. Přesto ji od domácího cvičení relaxace neosvobozuji a přidávám deník – pocity, které objeví má zaznamenat.<br><br> <b>6. sezení</b><br><br> Opět Jana bez rodičů. Všimnu si, že vypadá žensky, zvlášť tvarem boků – dřív mě to nenapadlo. Zjemní vždycky, kdy si sundá brýle a po cvičení. Deník píše, vesměs příjemné a bohaté pocity. Houpání, kolébání.<br><br> Splnila první stupeň obtížnosti. Pozvala kamarádku domů, ani to nebylo nepříjemné. Chválím a do příště ukládám návštěvu kamarádky na delší dobu. Nepříjemnost se nazakazuje, smějeme se.<br><br> Indukce známým způsobem. Objeví s pevné zamknutí víček, tremor, známky hlubokého transu. Udržuji jej, spíše jen prázdná hypnóza, obecné sugesce klidu, odpočinku, spokojenosti, čištění. Pokus o levitaci ruky, kdy se nedaří, zasévám ji pro příště.<br><br> Po probuzení je celá prosvícená, zkrásněla, nezapomenu jí to říct. Diví se, co všechno se v ní děje. Spolu s výdechem jakoby sestupovala do nějakého kráteru. Realizují se u ní i mé bezděčné sugesce. Vyprávěla jsem jí, jak hypnotizuji jiné děti a poprvé jsem začala používat slovo „hypnóza“. Řekla jsem, že pro hypnózu je potřeba nadání a ona je, jak jsem si všimla, velmi nadaná. Pak se v jejím transu objevily některé jevy, o kterých jsem vyprávěla.<br><br> Ptá se, kdy pozvu také rodiče. Zdá se jí to dlouho, co tady nebyli. Chci dodržet interval jednoho měsíce a to bude a přespříště. Uvažuji o tom, není-li to vzkaz od rodičů, ale nezeptám se.<br><br> Na další sezení matka Janu telefonicky omlouvá. Je nemocná, má T = 39. Na další termín zvu kohokoliv z rodiny, kdo nebude nemocný. <b> <br> 7. sezení</b><br><br> Jana a rodiče. Poprvé všichni volně hovoří, školáčkovství je pryč. Nejen se mnou, interakce je velmi živá i mezi členy rodiny. Odkrývají se velmi důležité obsahy. <br><br> Vracejí se k počátkům obtíží Jany, minou problémy s jídlem a sestupují v čase níž až do 4 let Jany. Stěhovali se tehdy od prarodičů do svého. Popisují obtíže s usínáním Jany, a jak se u ní právě tehdy poprvé objevil <b>atopický ekzém</b>. Ten se od té doby horší a lepší v závislosti na stressu ze školy, říká otec. Rozpoznáváme vleklou separační úzkost. Škoda, to znamená především ohrožující odchody z domova. Všichni si to začínáme uvědomovat. Otec zaznamenává rytmus ekzému do detailů. Např. nyní jsou jarní prázdniny a ekzém je lepší. Včera se snažila Jana trochu učit a hned se zhoršil. Říkám Janě: „To musí být děsné, kdy tě táta takhle sleduje.“ Rozesmějí se – děsné je to pro všechny. Rozpovídají se o dalším tématu, které se z rozhovoru vylupuje jako čerstvý plod.<br><br> Klasický interakční model v triádě, ve kterém se vytváří symptom dítěte. <b>Skryté konflikty mezi rodiči navenek uhlazené pracují vespod nekontrolovaně jako hnis, když o nich nelze otevřeně hovořit</b>. Dítě je cítí a prožívá pocity viny. Nejsem to já, ale oni, kdo první odhalí zhoubnou smyčku, ve které uvízli. Nejpůsobivější je Janino svědectví. Zeptám se: „Co cítíš, kdy se vaši hádají?“ Dlouho hledá odpověď: „Táta je unavený, máma je unavená, proto se hádají a já za to můžu.“<br><br> Teprve teď popíšu známý mechanismus, vyprávím jim o jiných rodinách, kde tomu bylo taky tak. Jakoby se v něm náhle objevovali. Každý jinak a po svém, to zvýrazním. Nalézají se v mýtu: „Rodina je dobrá a nehrozí jí rozpad jen tehdy, když se v ní lidi nehádají.“ Jana zoufale, se slzami v očích vysvětluje, že by chtěla, aby byli rodiče k sobě otevření, i kdyby to mělo být nepříjemné, skrývání konfliktů je stokrát horší. Cítí, že se něco děje, neví, co to je a má pak bujnou fantazii. Rozpláče se. To nesnese matka. Ukáže se, že se Janiných slz bojí. Ona sama jako dítě neplakala, slzy vnímá jako své vlastní ohrožení. Jana v slzách: „Ale mami, tak to není, mně se dobře brečí, ulevuje se mi!“ Rodina může o odlišnostech náhle mluvit. Dlouhé, a pro nás všechny namáhavé setkání, končí. Odcházejí podivně vděční, opakují každý zvlášť „děkujeme“, až je mi to hloupé. Sobě by měli děkovat, jsou velmi poctiví a pracovití. Říkám to.<br><br> Dál budeme pokračovat individuálně s hypnózou a celá rodina zase za měsíc.<br><br> <b>8. sezení</b><br><br> Jsme spolu opět samy bez rodičů. Prohlížím si Janin deník o tom, jak doma cvičí každý den. Pečlivá úprava, pravidelné, dobře čitelné písmo. Popisuje živou dynamiku pocitů při relaxaci. Tíha, teplo, houpání – to už znám. Objevil se pocit ponořování do hloubky a prožitek vznášení rukou nejprve od ramene, pak až do prstů, aniž by se navenek projevil pohybem. V rozhovoru před hypnotizací zasévám možnost rozvíjení pocitů vznášení. <br><br> Indukce je pomalá a bezpečně vede k dobrému transu. Nečekám a sáhnu hned po tom, co je připravené – sugeruji levitaci pravé ruky. Váhavě, pomalu se ruka zvedá a do předpažení, její bloumavý hladký pohyb mi připomene let ptáka. Nedělám nic jiného, než že popisuji, co mi Jana ukazuje, a metaforu rozvinu. Napadne m , že pták je modrý – plachtí vysoko v oblacích, vyprávím o svobodném letu.<br><br> Žádnou známku nepokoje, úzkosti Jany nepozoruji, a tak si dávám záležet, abych jí slovy vymalovala vlastní, důvěrně známý prožitek volnosti, nezávislosti. Svádím ji, aby se nebála. Je jako zaťaté poupě, které se má rozvinout v ženu a váhá, obklopená úzkostí těch, kteří by ji měli vyvést z hnízda, a kteří tím, jací jsou, ji zastrašují, místo aby ji povzbuzovali.<br><br> Během mého povídání začne ruka opisovat táhlé křivky vzduchem. Mám radost, že se nebojí, a využívám chvíle, kdy se dokonce usmívá. Udělám jí to těžší. Sama už létá, co takhle kamarádku? A tak povídám: „Dobře se rozhlédni, podívej, tam dole vlevo sedí na zemi červený ptáček, také by lítal, zkus ho zavolat!“ Levá ruka ochotně levituje a do předpažení. Dvě ruce, dva plachtící ptáci. Mohu je seznamovat, přibližovat k sobě, oddalovat, vyptávat se, která vzdálenost je jí nejmilejší, upozorňovat, že se souhlas či odpor může proměňovat – chvíli blízko, chvíli mi zas dej pokoj, chci si lítat sama. Pro mně nic nového, pro ni objevování. <br><br> A protože ničím nenaznačuje, že už má dost, odvažuji se pokračovat k celému společenství ptáků známých i neznámých, různých druhů, milých i protivných a ona si přeci může mezi nimi vybírat a vzdálenost volně upravovat. Víc než dvě ruce nemá, aby mi ukazovala, co prožívá, spoléhám, že je v transu schopná halucinovat, přijímat to, co jí nabízím. Nechám se vést mimikou v jejím obličeji – je uvolněný, plný života. Řekla bych, že je toho pro dnešek dost.<br><br> Ptáky bolí křídla, mají se snést a najít si bezpečné místo na zemi. Ruce klesají na deku. Asi strčí zobáček pod křídlo a jde spát. Bude se jí zdát sen o tom, co prožila a teprve pak se může probudit do téhle místnosti, kde spolu cvičíme. Jistím tak, aby se mohlo dokončit všechno, co ještě nevědomí nabízelo, abych příkře nepřerušila, co má svůj vlastní rytmus a čas. Počítám od deseti do jedné, probírám Janu z transu.<br><br> Vypráví co zažila, chvílemi nad sebou kroutí hlavou. Vzpomíná, jak měla poprvé přiblížit ruce k sobě a jakou prý cítila velkou odpudivou sílu a jak ten odpor postupně slábl. Ve chvíli, kdy jsem se zmínila o tom, že ptáky bolí křídla, pocítila bolest v pravém rameni. Neříká ?ptáci?, říká ?ruce?, a já se nevyptávám.<br><br> <b>9. sezení</b><br><br> Přišla celá rozkvetlá, mohu na ní oči nechat a dávám jí to najevo. Přitažlivé oblečení, v elastických kalhotách vynikají žensky modelované boky. To kontrastuje se stále dětským výrazem tváře beze stopy koketérie. Zkrásněla, ale jakoby dětskost a ženskost zůstávaly zvláštním způsobem odděleny. Dítě oděné do podoby ženy. Myslím na jejího otce. Co pro jeho mužství její náhlá podoba znamená?<br><br> <p> <br><br> Rozhovoří se poprvé bez pobízení. Pryč je žáčkovství. Do cvičení nepospíchá, je zřejmé, že ji něco tíží. Říká neklidně, že „je něco mezi rodiči“. Otec je divný, chová se tak, jak <b>ho s matkou</b> neznají. Jakoby rád odcházel pryč, doma je mlčenlivý. Byly zvyklé, že chodí z práce kolem čtvrté hodiny, teď prý říká, že se courá městem po nákupech a domů přijde třeba po sedmé. Včera řekla matka před Janou, že se otec chová jako chlap, který má někde ženskou. Otvírá se skrytý manželský konflikt? Nahlas jsem zdrženlivá. <br><br> <p> <br><br> Nakreslím schéma čtyřčlenné rodiny a tři varianty hranic, které ji dělí od okolí. Extrémně uzavřenou, na té si dávám záležet, výklad musí působit až sugestivně, není možné, aby se v něm nepoznala. Extrémně otevřenou, tu odbudu, jich se přeci netýká – myslím si – a popíšu také rodinu s normální hranicí, přiměřeně propustnou oběma směry.<br><br> Naslouchá mi s napětím a pak úzkostně poznamenává, že oni patří k těm extrémně otevřeným, kterým hrozí rozpad. A málem se rozpláče. Vidí můj nehraný úžas. Ukážu rozdíl mezi našimi pohledy a zvýrazním ho. Přeformuluji její tvrzení: „Jano, já si myslím, že jste tak uzavřená rodina, jakou málokdy vidím. Ale ty se bojíš, abyste se nerozpadli, že čekáš hrozbu za každým rohem!“ Visí mi na rtech. Relativizuji včerejší výrok matky: Nevěra je přeci jen jedna z podob odcházení z kruhu rodiny. Člověk si musí od rodiny někdy odpočinout. V tom vašem mrňavém bytě bych se zbláznila, kdybych taky někdy nevypadla ven.<br><br> Je v transu. Vedu ericksonovský rozhovor, v něm pomáhám rozšířit pole, v němž dochází k sebeuvědomování o nové možnosti. Dobře pozoruje a vnímá, jen nebyla zvyklá takhle přemýšlet. Jakoby se otevřela nějaká její třináctá komnata, stává se korunním svědkem života v jejich rodině.<br><br> Cítí, jak se otec změnil po dvou událostech. Od narození Pavlíka a jasnozřivě spojí otcovu změnu se vznikem svého onemocnění mentální anorexií. Má pocit, že otec špatně snáší, jak se matka Pavlíkovi věnuje, jakoby se cítil odstrčený. Současně se o dítě, které si původně nepřál, ale dnes ho miluje, ve dne v noci bojí – dětský pláč ho zneklidňuje, ohrožuje. Mámu ne, ta říká, že je to u miminka normální.<br><br> Objevuje s mou dopomocí, že každý člověk potřebuje možnost uzavřít se a oddělit od druhých, potřebuje i odvahu k otevřenosti a sdílení. Máma byla před svatbou společenská a otec byl zvyklý žít sám se svým koníčkem – fotografováním. Snad se po svatbě přizpůsobovali jeden druhému až moc na úkor vlastní přirozenosti. Matka nechala společenských kontaktů, otec povýšil rodinu nad všechny koníčky.<br><br> Stává se mi, že děti ve vzácných chvílích promluví, jakoby byli dospělí. Nebývá mi dobře. Zdá se mi, že není široko daleko nikdo dospělejší, kdo by je vzhledem k jejich věku ještě chránil. A tak říkám, abych ji ocenila. Škoda, že tu nebyli rodiče. Ale zároveň zdůrazním, a snímám z ní odpovědnost, která způsobuje pocity viny: Vztah mezi sebou si musí vaši řešit sami – bez tebe! Jejich vztah není tvoje věc. Můžeš o něm přemýšlet, jednou se ti to bude hodit, ale nic víc. Nabízím ti, abys nechala starosti o rodiče na mně. (Pro sebe si myslím a doufám, holka,že jsem dospělejší než ty.)<br><br> Vidím před sebou matku Jany. Jak se cítí asi vedle bojácného muže? Osamělá? Hladová – hodilo by se říci. V rodinách pacientek s mentální anorexií – bulimií pravidelně nacházím konstelaci vztahů, kterou pracovně nazývám „Trojúhelník hladu“. Zdraví je tak uvězněno na tři zámky. Každému z těch tří něco životně důležitého chybí.<br><br> Je čas, abychom se věnovaly cvičení. Překvapí mě, že se metafora o ptácích ujala a po celý týden vyvíjela! Řekne to jen mimochodem, jakoby to bylo samozřejmé. Co se vlastně dělo dál?<br><br> Zažila při cvičení doma znovu tu odpudivou sílu ve vztahu dvou ptáků – kamarádek. A pak zmizela, je zmatená. Směju se: „No, asi je pryč, to je fajn!“ Moje radostná reakce ji upokojí a vypráví dál. Při minulé hypnotizaci u mne v ordinaci byli ptáčci malí, patřili ještě do hnízda. Ale pak vyspěli, z hnízda vylétli a osamostatnili se. „Začali sami hledat žížaly“, řekne.<br><br> Ukládám ji na deku a chystám se navázat. Stačí málo a nastoupí velmi dobrý trans při zavřených očích. Levá ruka snadno levituje až do předpažení – nechávám ptáka dlouho svobodně plachtit. Vede mě živá mimika v Janině tváři. Poté nabídnu kamarádku, pravá ruka ochotně levituje a levá ji výmluvným pohybem přivolává. Propracovávám vzdálenost a doprovázím Janu historkami o holčičím hašteření a usmiřování.<br><br> Náhle mě začne Janina poslušnost nudit – chtělo by to změnu! Vymyslím bouřku. Zkouším, co Jana unese. Upozorním, že bouřka přijde, teprve potom ji přivolám a postupně rozvíjím v Janině i své obrazotvornosti a do dramatického lítání blesků a hromu. Ptáci celí promoklí se schovají do listí. Strach a nutnost vydržet. V rukou se objeví prudké záškuby, chaos v gestech i v mimice. Obličej se křečovitě svírá. Kdy je hřmotu a lijáku dost, bouřka odchází, vzduch se čistí, peří usychá. A se dobře podívá dolů na zem. I lidé vycházejí ze svých domovů do zahrad, manželé každý jinam za prací. Teprve k večeru se sejdou u společného stolu.<br><br> Po probuzení se Jana cítí jako vykoupaná – líčí, jak hrozná byla bouřka a jak živě viděla lidi hluboko pod sebou. Vynášeli prý po bouřce židle a stolky před dům na trávu.<br><br> Příště přijdou rodiče. Upozorňuje mě, že má jít na kontrolu k psychiatrovi, který už ji vysadil všechny léky.<br><br> <b>10. sezení</b><br><br> Jana s oběma rodiči. Zpočátku se zdá, že nebude o čem mluvit, ale z pomalého, váhavého úvodu se rozvine dlouhé a bohaté setkání.<br><br> Otec si pochvaluje, jak dobře se v poslední době cítí, a matka to potvrdí. Dohadují se, čím by to mohlo být. Přestaly jste mě napadat a kritizovat, tvrdí otec. Matka nesouhlasí: „To ty ses změnil!“<br><br> Je mi s nimi dobře. Atmosféra se nedá srovnat s tou, která vládla při prvních setkáních. Jsou k sobě otevření, rozhovor plyne v bystrém tempu. Po letech, kdy žili každý sám se svou úzkostí, že rodině hrozí rozpad, je to zázrak. Vzpomínají na minulost, jakoby ji nežili spolu a teď si sdělují, co prožili. Všudypřítomná úzkost jak knedlík nerozlišitelné hmoty. A přece měla svou pochopitelnou vnitřní strukturu a dynamiku, kterou společně odhalujeme pomocí jednoduchých myšlenek a slov.<br><br> O proměně otce po narození dítěte řekne matka výstižně, že to pro něj byl šok. Ochromen úzkostí, ke které má osobnostně sklon, otevřel neblahý zdroj, který po měsíce zaplavoval rodinu.<br><br> Matka:“Postavila jsem tě před hotovou věc, když jsem odmítla interrupci, viď!“ Otec: „Nemohl jsem se připravit.“ Popisuje, jak musí všechny důležité změny ve svém životě pečlivě zvážit a přivyknout myšlence na ně. Matka: „On se z toho dodnes vzpamatovává.“<br><br> Otec přisvědčuje a ujišťuje mě, jak má dnes Pavlíka rád. Náhle zahlédne, jak se musela cítit žena po celou dobu těhotenství, porodu a vlastně až dodnes s dítětem osamocená. A ona? Zdá se mi to neuvěřitelné, nic manželovi nevyčítá. Druhé dítě chtěla, rozhodla se pro ně při plném vědomí, že muž nesouhlasí, připravená, že od něho nemůže očekávat pomoc. V žádném případě si nepřála, aby její rozhodnutí pokazilo manželský vztah. On zas koneckonců respektoval její právo dítě mít, ale úzkost mu nedovolila prožívat narození syna plně. Nové a nové obavy nerozptýlila ani zdatnost manželky poradit si sama. Zahanbeně připustí, že se na všem mohla podílet také ješitnost. Kdysi vyslovil se silným emočním nábojem zlověstné proroctví: „Počkej, jak to bude se dvěma dětmi těžké!“ Bylo a je to těžké, normálně těžké“, říká žena. Jeho úzkost jakoby vytrvale lpěla na tom, co si sám předpověděl a bránila mu uznat, že na jeho slova nedošlo.<br><br> „Co je pro vás vlastně teď, když už je klouček na světě a vy ho máte rád, ještě těžké?“ – obracím se na otce. Začne mluvit o tom, jak pláč dítěte působí špatně na Janu. Žena to nevydrží: „Nevymlouvej se na Janu!“ – Odhalí, jak snadno otec promítá nepříjemné pocity do druhých a Jana bývá nejblíže.<br><br> Teď se vloží Jana. Minule jsme spolu mluvily o tom, jak se otec Pavlíka bojí, když pláče. Objevuje: „Ale mně Pavlův pláč taky vadí. Chtěla bych být někde pryč, kdy ho slyším.“<br><br> Jak je to zamotané! Kdo do koho promítá své nepříjemné pocity a sám si je nemůže připustit? Vždy je to jednoduché, dohodnou se Jana s otcem: Otec si <i>uvědomuje</i>, že je to on, kdo se bojí a Jana si <i>uvědomuje</i>, že je to ona, která se bojí. Strach je nyní autentický a lze o něm hovořit jako o svém. Strach se dá unést, protože mu rozumíme, to jen nesrozumitelná úzkost je nesnesitelná. Matka spokojeně poznamenává: „Vy dva se léčíte současně!“<br><br> Kam pohlédnu, tam musím konstatovat uzdravování. Jana zkrásněla, z neopeřeného ošklivého káčátka se vyloupla krásná holka s živou proměnlivou tváří. To má blahodárný vliv na celou rodinu. Pochvalují si vliv hypnózy. Zmizel mýtus o hrozbě rozpadu rodiny a s ním jako dominovým efektem padají další mýty. Jsou tím tak překvapení, že dodatečně hledají, „jak všechno vlastně vzniklo a jak se to zase vyléčilo“. Hypotetizováním o nedávno minulém docházejí k odhalením o sobě samých a nezajímá je, kdo co zavinil. To je otevírá a obšťastňuje, sbližuje. Překvapují se navzájem, co si kdo myslel, a ono to bylo ve skutečnosti úplně jinak. Otec na neděli řekl: „Já od vás odejdu!“ – myslel z bytu ven, teď říká „vypustit“. Kdežto žena rozuměla: „Má někde ženskou, udělal by to!“<br><br> Fenomén únavy a potřeba „vypustit“ se objevuje u všech – jak si umožnit, aby druzí dva nepokládali odchod za něco nepatřičného, dokonce ohrožujícího?<br><br> Před časem jsem nabízela rodině, aby přivedli Pavlíka, kdyby nesehnali hlídání a bylo a komické, jak se všichni mé nabídce bránili. Pavlíka jsem nikdy neviděla. <i>Uvědomují si</i> dnes, že návštěvy u mne se staly první a zatím jedinou příležitostí, jak se bez dítěte a v klidu věnovat sobě navzájem. Přirozeně, že si od něho potřebují odpočinout, přestože ho milují. <br><br> Otec přináší svědectví o tom, jak je Jana zase normální. Dostala nabídku, aby šla s kamarádkou a jejími rodiči na Matějskou pouť a Jana odmítla. Otec zdůrazňuje, že neodmítla z úzkosti před cizími lidmi, jak tomu bylo dřív, ale protože na Matějské už byla. Jiná příhoda: Nesla otci k autu tepláky. On neměl čas a požádal Janu, aby je chvíli podržela. Sekla s nimi na lavičku a odešla.<br><br> Všichni s smějí, kotvím a posiluji nezávislé chování: „Přikazuju ti zlobit!“ A ona: „To je teda povedené – já se přijdu léčit a vy mi nařídíte, abych se špatně učila a abych zlobila!“ Nemůže tomu uvěřit a cítí se zázračně uvolněně.<br><br> Matka: „Vždy my tady získáváme všichni, přitom Jana je přeci pacientka!“ Dospívají k vnitřnímu poznání, že pacientem byla celá rodina. Myslím na to, že bych měla začít zasévat rozloučení, když otec začne zacházet, jak se mi zdá, příliš daleko. Všiml si, že se současně se vznikem mentální anorexie začal Janě zhoršovat zrak a zabíhá do nových podrobností. Teoreticky nevylučuji ani takovou možnost psychosomatických souvislostí, prakticky však věnuji větší pozornost další vlně úzkosti otce. Začíná všechno znova od začátku? Ne. Ostatní už na jeho úzkost nebudou reagovat stejně jako dřív. Doufejme.<br><br> <b>11. sezení</b><br><br> Jana bez rodičů. Zlepšení, minule tak dramaticky reflektované, se stabilizovalo a zevšednělo. Není příliš o čem mluvit. Cítí se dobře, doma všechno v pořádku. Ve škole je hrozné období (6. tř.), samé písemky. Včera zkazila matematiku – je jí to divné, ale měla přesto dobrou náladu. Dávám ji pusu.<br><br> S jistou opatrností se zmíním o rozchodu. Kdy uvidím, že se neleká, zesiluji: „Prohlašuji tě za zdravou!“ Říká: „To jsem si nemyslela, že to půjde tak rychle, moc vám děkuju.“ Bez separační úzkosti, která loučení někdy doprovází.<br><br> Přeje si zakusit ještě naposled „hypnózu o ptácích“. Rychle hluboký trans známým způsobem. Dvě kamarádky – ruce plavou vzduchem dřív, než sugesci vyslovím, stačí ji potvrdit. Pohrávám si se vztahem dvou bytostí. Jedna se může schoulit do dlaně druhé, zase se vzdálit a obejmout se příště naopak. Nabídnu jí touhu létat zase chvíli sama. Vyhoví a po dlouhé latenci. Sugeruji, že přilétají tatínek a maminka a volají k návratu na zem – současně vybídnu, že nemusí poslechnout. Ruce se na moment sevřou v pěst, usmívám se, jak „zlobí“ – postupně povolují a klesají. „Křídla ji bolí“, souhlasím.<br><br> Dodatečně mě překvapí, že prý ji nevolali rodiče, otec a matka, ale přilétaly k ní dvě maminky! Vzpomenu si na svůj první dojem z otce – jak silně žensky působil! Na příště zvu naposledy rodiče.<br><br> <b>12. sezení</b><br><br> S rodiči se loučíme, Janu pro jistotu pozvu na kontrolu ještě za měsíc. Otec shrnuje: „Začal jsem se na Janu dívat úplně jinak. Věřím jí, zvládne víc než jsem si myslel.“ Matka konstatuje: „Janě přibylo sebevědomí.“ Jsou spokojeni, trochu zaraženi. Hlídám separační úzkost.<br><br> Zajímá mě, jestli se klinicky pozitivní vývoj v rodině projeví i objektivně v testech. Zadávám testy CMAS a ADOR opět ve třech verzích. Janě, matce, aby test vyplnila jakoby za Janu a otci také za Janu. Z výsledků stojí za zaznamenání:<br><br> Jana hodnotí atmosféru v rodině podle dotazníku ADOR proti stavu před léčbou s malými posuny směrem k normě – nikdy víc než o jeden dvojsten a jen jednou směrem dále od normy. Významně se změnila empatie obou rodičů – mnohem častěji se blíží oba tomu, jak je hodnotí Jana. Ze 14 položek se hodnocení otce posunulo ve směru hodnocení Jany 7x, hodnocení matky 5x. Ani v jedné položce se od Janina hodnocení nevzdálilo. Zatímco před léčbou se shodovali všichni tři jen 1x, po léčbě se shoda zvýšila na 5x.<br><br> Skór úzkostnosti (CMAS) se u Jany nezměnil a zůstává průměrný (sten 6). Odhad rodičů o tom, jak se cítí Jana, se zlepšil u obou – u matky lehce (ze stenu 8 se přiblížila Janě na sten 7), u otce dramaticky (původní hodnocení stenem 9 se snížilo a do pásma průměru na sten 5!). Přestal se bát, že Jana trpí úzkostmi víc, než je normální. Jak řekl: „Jana zvládne víc než jsem si myslel.“<br><br> <b>13. sezení</b><br><br> Přišla krásná, moderně oblečená dívka. Nové brýle, černé kalhoty, fialový svetřík. Uvolněná, usměvavá, spokojená. Ve škole má trojky a nevadí jí. <br><br> Otec je po úraze – v práci si při zvedání skříně uřízl bříško ukazováku na pravé ruce a musel podstoupit plastickou operaci. Jana o tom mluví s humorem.<br> Rozloučily jsme se.<br><br> <b>Závěr</b><br><br> Stav zcela kompenzován, projevy mentální anorexie – bulimie i školní fobie vymizely. Váha 54 kg na 162 cm výšky stabilizovaná, pacientka je s ní subjektivně spokojená. Primárně bez menzes. Kontrola v případě potřeby.<br><br>

Bulimie (kazuistika)

Ke konci roku 1995 jsme přijali a v neuvěřitelně krátké době propustili po úspěšné intervenci tříčlennou rodinu, kterou poslala dětská lékařka pro bulimii dcery. Případ, jak se zatím bez dlouhodobé katamnézy zdá, je vyřešen po pouhých dvou sezeních rodinné terapie.<br><br> To není typické, léčba bulimie bývá naopak zdlouhavá a namáhavá. Vybrali jsme případ k publikaci proto, že je zajímavý z didaktických důvodů. V neobyčejně krátkém časovém úseku nám právě tato rodina ukázala dynamiku poruchy v kontextu typické rodinné konstelace, v typickém vývojovém období odpoutávání dospívající dívky z původní rodiny – průběh sociálního porodu s jeho hlavními charakteristikami, riziky a psychickými růstovými bolestmi.<br><br> Ve dvou sezeních jsme nepracovali s ničím novým, co by v rodině už před tím neprobíhalo. Porucha příjmu potravy u dcery pro nás znamená, že se spontánní vývoj zadrhl, bude třeba dopomoci porodním silám, aby byla komplikace překonána a přirozený proces mohl pokračovat.<br><br> Doslovný přepis druhého sezení rodiny se dvěma terapeuty, mužem a ženou, svědčí o tom, jak nesnadno může probíhat proces separace dítěte od rodičů a rodičů od dítěte. Boj se odehrává na generační hranici. Má podobu konfliktů o běžných záležitostech a rodina si metakomunikační smysl všedních přestřelek se silným emočním nábojem, o kterém nikdo neví, kde se bere, neuvědomuje.<br><br> V závěru sezení se odkrývá úzká spojitost mezi popíranou emocí zlosti u dcery a jejím nutkavým zvracením. Žaludek se bolestivě ozve a dcera si na něj bezděčně položí ruku ve chvíli, kdy se vytvoří notoricky známá situace mezi dcerou a otcem: Otec ironizuje a dcera potlačuje zlost, když by měla otcovy kousavé poznámky „spolknout“. Oba jsou v té situaci poctiví a tak můžeme společně objevit zrádnou metakomunikační smyčku, která jim doposud nedovolila, aby se mohli sblížit a díky tomu pak konečně od sebe odpoutat.<br><br> Emoční vyhladovělost matky po psychické blízkosti manžela v opouštěném hnízdě, tak typická pro rodiny s mentální anorexií a bulimií, zůstává v tomto druhém sezení v pozadí. Matce jsme se věnovali v prvním sezení. Ona přivedla rodinu do terapie a byla nejaktivnější. Ona jednala s dětskou lékařkou, která ji vyslovením diagnózy vyděsila a donutila vyhledat pomoc. V závěru prvního sezení jsme položili dceři klíčovou otázku: „Co by se stalo, kdybys odešla z domova?“ „Rodiče by se rozvedli,“ zněla přímočará a pro všechny nečekaná odpověď. Pak se dcera rozplakala. </p> Ve druhém sezení získáváme otce nejen pro dceru tak, jak to dcera potřebuje ke svému dozrání, ale také pro matku. Dcerám se snadněji loučí s prostorem, kde vyrůstaly, když za sebou nechávají rodiče spokojené.<br><br> Při práci se opíráme o koncept sociální dělohy a sociálního porodu, o kterém jsme psali na jiném místě (Kontext 2/1996).<br><br> <b>Druhé sezení</b> </p> <strong>F</strong>: matka, <strong>M</strong>: otec, <strong>D</strong>: dítě (Klára), <strong>Ch</strong>: dr. Chvála, <strong>T</strong>: dr. Trapková<br><br> <strong>T</strong>: A změnilo se od té doby něco? Třeba i malého?<br> <strong>D</strong>: Těžko říct, já jsem nic nezaznamenala.<br> <strong>T</strong>: Všechno při starém, není to ani horší, ani lepší?<br> <strong>D</strong>: Já nevím.<br> <strong>F</strong>: S tím jídlem jsi ale říkala, že se snažíš.<br> <strong>D</strong>: No, normálně jím.<br> <strong>T</strong>: Normálně jíš?!<br> <strong>F</strong>: Ne, ne.<br> <strong>D</strong>: No normálně, no normálně, jako že přijímám potravu, akorát že třeba ne často …<br><br> <em>Rodina si změny často nevšimne, nebo její význam nedocení, zvlášť když je zpočátku nepatrná. Je třeba na ni upozornit, vyzdvihnout ji.</p> <strong>Ch</strong>: Máš svůj režim.<br> <strong>T</strong>: A stává se ti pořád, že zvracíš?<br> <strong>D</strong>: Ne.<br> <strong>T</strong>: To se ti nestalo!?<br> <strong>D</strong>: Už ne, protože já když jako mám ty nápory, tak nějak se jdu odreagovat.<br> <strong>T</strong>: Ty sis na to našla recept.<br> <strong>D</strong>: Nó, nebo tak nějak,…<br> <strong>T</strong>: Je to pro vás změna?<br> <strong>M</strong>: Pro mě jo, my to chápem jako změnu.<br> <strong>F</strong>: Že se o tom hovořilo, tak si myslím, že to z ní spadlo, to jsem jako na ní hned viděla.<br> <strong>Ch</strong>: A z vás to spadlo taky?<br> <strong>F</strong>: Ze mě taky, když jsem…, že jako chce spolupracovat a že jsme to chytili v začátku, se domnívám.<br> <strong>Ch</strong>: Aha, takže vám se ulevilo, v tomhletom.<br> <strong>F</strong>: Tak jo, no.<br> <strong>Ch</strong>: Aha, to by nebylo málo na začátek, když se vám může ulevit, protože možná, že dceři víc vadilo to, že vy jste byla v napětí a že jste s tím měla starosti. Nevím, jak to měla Klára, ale měl jsem posledně pocit, že ona neumí přesně definovat, co by potřebovala, že vlastně jenom pojmenovala to, že ta potíž je taková, že někdy musí zvracet, aniž by si to mohla vyvrátit, aniž by to mohla nějak vyloučit nebo aniž by to mohla ovládnout. A tak mě se zdálo, že vy s tím máte větší starosti v tý době než Klára. Že to bylo takový příliš pro vás nebezpečný nebo tak bych to řek.<br> <strong>F</strong>: Tak měli jsme o ní starost, protože jednak já jsem teda s tím byla seznámená poprvé, že jo, od dětské lékařky, oč se vlastně jedná a měla jsem o ní strach, když jsem jako viděla, že jí nemůžu nějak hned pomoct, že to bude na delší dobu. No.<br> <strong>T</strong>: Já se vůbec nedivím, že jste byla taková vylekaná. Já například teď v Praze mám jednu paní, který je už třicet let a deset let denně zvracela, a nikdo o tom nevěděl a přišla po těch deseti letech, kdy je poměrně těžký to nějak měnit. To prostě za těch deset let už se to tak zavezme do toho běžného režimu, že ta změna je těžká. Jestli ty jsi přišla po měsíci, tak docela dobře rozumím tomu, že jestli se ti to měsíc stávalo, tak když teď říkáš, že vlastně se nic nezměnilo, no prostě je to tak, jako předtím. Takže mi to je docela pochopitelný, asi jako když jedničkář dostane pětku a pak má zase samý jedničky, tak ta pětka je jen taková epizoda, která nestojí ani za řeč. Přesto, to udělalo takovej jako … vznik ten velkej strach u vás v rodině.<br><br> <em>Podílíme se s matkou na zvýrazňování a kotvení změny. Pochvalujeme si vzájemně zlepšení a tak se hned na začátku snižuje míra úzkosti v terapeutickém systému a zvyšuje pocit bezpečí, které usnadní otevírání a spolupráci. Vzniká ?ano-nastavení?. Otec s dcerou nás neverbálně doprovázejí.</p> <strong>F</strong>: No jistě, protože to bylo neznámé, museli jsme se s tím oba seznámit, teda oč vlastně se jedná. Ona taky se domnívala, že budeme reagovat záporně, což jsme si taky vysvětlili, no a pak jsme ji podali tu ruku a říkali jsme, že ji pomůžeme, že musíme ale všichni a ona nejvíc.<br> <strong>Ch</strong>: To mohlo být překvapení příjemné pro Klárku.<br> <strong>F</strong>: Nevím, to musí říct ona sama.<br> <strong>D</strong>: No já nevím, já myslím, že je pravda, že jsem se bála, jak jako na to budou reagovat, že jsem si myslela, že opravdu budou spíš než aby se mi snažili pomoct nějak rozumnou cestou, tak spíš že se budou zlobit.<br><br> <em>Začíná téma <b>bariery</b>. Matka vyslovila v toku řeči dvě klíčová slova: <b>agresivní a hádavá</b>. Terapeuti na ně upozorní rodinu. Otevře se tak důležité téma celé konzultace. Matka si stěžuje, že sice zvracení přešlo, s tím je spokojená, ale dcera začala být agresivní a hádavá. V podtextu je stížnost, že to není normální a také otázka, zda by se s tím nemělo něco udělat. Agresivita je síla, která může posloužit jako síla porodní. Je třeba ji vyzdvihnout a očistit, aby mohla působit bez výčitek, aby nebyla tlumena. Síla působí vždy na <b>hranicích.</b> I toto téma se nejprve objevuje v jazyce rodiny. Patologický symptom vymizel a objevila se za ním původní potlačená emoce vzteku, kterou nikdo v rodině nevidí rád.</p> <strong>T</strong>: A můžu ti říct, že to tak bejvá. Teď si vzpomínám na jednu holku, která sem přišla a ten táta ze zoufalství už ji taky seřezal, ale to bylo už po nějaký době, kdy prostě ty rodiče zkoušeli a vyzkoušeli všechno možný a ono nic nezabíralo, tak prostě zkusili i tohleto.<br> <strong>F</strong>: No, je pravda, že to je dost náročný, protože je dost nervní a dost je taková agresivní a taková jako hádavá.<br> <strong>Ch</strong>: Hádavá?<br> <strong>D</strong>: Agresivní nejsem…<br> <strong>F</strong>: Tak jako slovně agresivní, abych to upřesnila, a že už jsem teda taky včera řekla: „Tak Klárko dost, já už mám taky svý hranice a musíš teda taky přestat a nemůžeš takle todle na mě vyjíždět.<br> <strong>M</strong>: Já totiž neustále přemýšlím, jestli to pramení z tvého věku, a nebo jestli jsi taková poslední dobou,jo,to nedokážu rozlišit…<br> <strong>Ch</strong>: K čemu se spíš kloníte?<br> <strong>M</strong>: Že je taková. Spíš…<br> <strong>Ch</strong>: Že taková zůstane?<br><br> <em>Získáváme otce pro spolupráci. Jakmile se přidá, reaguje mužský terapeut tak, aby usnadnil nalezení odpovědi. Otec vyslovuje dilema, terapeut napomáhá: ?K čemu se spíš kloníte?? <br> V rozhodování otce je obsaženo obvinění dcery: ?Je-li to jen věkem, není to tak zlé, ale jestli je dcera taková, to jsme pěkně dopadli?. Hádavost přeznačíme na výhodu a ještě zjistíme, že dcera je prostě <b>jiná.</b></p> <strong>M</strong>: I před tím měla jako tady ty projevy a teď se to samozřejmě hodně zvýšilo.<br> <strong>Ch</strong>: A není to jenom podtržení těch jejích schopností tím věkem, není to tak, že ona je opravdu taková ale tím, že je v tom věku, tak se to zdůrazní….<br> <strong>M</strong>: .. samozřejmě, tak… zdůrazní…<br> <strong>Ch</strong>: To nemusí být ale nutně tak špatně, já nevím, jestli to považujete za nevýhodu, jestli by bylo lepší kdyby to bylo věkem nebo jestli by bylo lepší, kdyby to bylo povahou.<br> <strong>M</strong>: Já to považuju za nevýhodu!<br> <strong>Ch</strong>: Za nevýhodu?!<br> <strong>M</strong>: Nevýhodu.<br> <strong>Ch</strong>: A v čem je ta nevýhoda?<br> <strong>M</strong>: No, impulzivní reakce, přemrštěné, od smíchu k pláči je nedaleko…<br> <strong>Ch</strong>: /smích/ To možná pro vás, kterej jste tak racionálně uvažující, je to možná něco nezvyklýho.<br> <strong>M</strong>: Dost často uvažuju spíš ekonomicky.<br> <strong>Ch</strong>: Ano, ekonomicky, promyslíte si ty věci, než byste vybuchnul, než byste… máte s tím zkušenost lepší.<br> <strong>M</strong>: Ano, ano.<br> <strong>T</strong>: A jak to vlastně vypadá? Můžeme si to na nějaký situaci představit, čemu vlastně máma říká, že jsi agresivní nebo čemu táta říká, že jsi, že seš impulzivní a od smíchu k pláči? Stalo se dneska něco takového nebo včera nebo víš o čem mluví?<br><br> <em>Terapeut s otcem teoretizuje. Výhodnější je, zeptat se rovnou na konkrétní příklad, na kterém si můžeme situaci prohlížet jako pod zvětšovacím sklem. Vyprávěním se konkrétní událost zpřítomní a objeví se autentické emoce. Terapeutka požádá o konkrétní vzpomínku záměrně dceru. Doposud mluvili dospělí o ní bez ní. Terapeuti se takto k dceři během sezení často připojí, aby jí dopomohli prosadit se proti dospělým. Uvolňují pro ni prostor, ve kterém by si mohla dovolit projevovat se spontánně. Starost o rodiče přebírá automaticky druhý z terapeutické dvojice.</p> <strong>D</strong>: Jo, já vím o čem mluví. Mně stačí, já přijedu ze školy a oni mi řeknou „Ahoj!“ a já už na ně řvu./smích/<br> <strong>Ch</strong>: A co řveš, taky ahoj?<br> <strong>D</strong>: Nó.<br> <strong>Ch</strong>:…jo, nebo něco v tom, v tom smyslu dobrou chuť, co se o mě staráš?<br> <strong>D</strong>: Né, ne to né.<br> <strong>Ch</strong>: A proč teda ne?<br> <strong>D</strong>: Řeknu jim ahoj a pak už to jako jede.<br> <strong>Ch</strong>: A pak už to jede. A co se tam děje? Čím tě naštve kdo?<br> <strong>D</strong>: Já nevím, ničím (smích), je to v pohodě, oni sedí u televize a prostě koukaj se na televizi a já přijedu úplně zmlácená…<br> <strong>Ch</strong>: Hotová ..<br> <strong>D</strong>:…jo<br> <strong>Ch</strong>: A oni řeknou ahoj a to stačí.<br><br> <em>Terapeut pomáhá dceři, aby si vybavila, jak to vypadá, když přijde domů. Zvedají se v ní emoce, kterým nerozumí. Něco se děje, ale ona neví co. Mají se rádi, nedělají nic špatného, tak proč ta agrese?</p> <strong>D</strong>: No, a tiše jako koukáme na Risk jako a…<br> <strong>Ch</strong>: …a oni, dej pokoj teďka a ty se …<br> <strong>F</strong>: Ale to my vždycky už…..<br> <strong>D</strong>: A oni mi odpověděj, že když sleduju já televizi, že na mě taky nemluvěj.<br> <strong>Ch</strong>: No, ale to není málo, to ale neznamená, že nic nedělaj. To, že řeknou ahoj a hned udělají pšt, tak to může být až dost, to není, že by tě…<br> <strong>T</strong>: To může být jako rozbuška.<br> <strong>Ch</strong>: To může být jako rozbuška, to není žádná malá akce, když mě nikdo neposlouchá, když jsem právě přišla domů.<br> <strong>F</strong>: Ale my ji posloucháme, Klárku vždycky…<br> <strong>Ch</strong>: Koukáte na televizi….<br> <strong>F</strong>: …za půl hodiny, kdy už seš najedená a v pohodě snad …<br> Jenže Martin nevolá nebo zrovna nepřijel a seš nervózní, ne?<br> <strong>D</strong>: A ne ne.<br><br> <em>Matka se pokouší hledat původ konfliktu v dceři. ?Ona má špatnou náladu, za to my nemůžeme?…</p> <strong>Ch</strong>: He.<br> <strong>F</strong>: Včera ses vytočila jenom, že jsem se tě dvakrát na něco zeptala a to je u mě normální.<br> <strong>D</strong>: /smích/ A na co ses ptala?<br> <strong>F</strong>: Já už nevím, nebylo to nic vážnýho, něco takovýho běžnýho.<br> <strong>D</strong>: Tak proč se mě ptáš dvakrát?!<br> <strong>F</strong>: Já už jiná nebudu.<br> <strong>D</strong>: Já pak získávám pocit, že když ti to řeknu, tak že mě neposloucháš, nevnímáš, a tak se mě musíš zeptat znova, prostě.<br> <strong>F</strong>: No, je to moje chyba, já se …<br> <strong>Ch</strong>: Proč by to byla vaše chyba?<br><br> <em>Objevuje se jedna z podob hranice: matka se často musí zeptat dvakrát. Ostatní pak mají dojem, že je nevnímá. Jako před tím agresi dcery, tak nyní i to, že si matka kolem sebe staví bezděčně ochrannou bariéru, zbavujeme nátěru viny: Proč by to byla chyba?</p> <strong>F</strong>: Několikrát to i manžel říkal, vždyť už ses mě na to ptala, ale já už jsem taková, prostě, že se na to zeptám třeba dvakrát v pětiminutovým rozsahu nebo i kratším, jo, ale při tý otázce podruhý, když to říkám, tak už vím, že jsem se na to ptala, jenže už to člověk nemůže vzít zpátky. <br> <strong>Ch</strong>: A dostala jste odpověď? <br> <strong>F</strong>: No, vytočím ji vždycky, dceru teď momentálně.<br><br> <em>Bariera ze strany matky způsobuje agresi dcery. Tak se formují ?porodní síly?. Matka konstatuje, že tím dceru vytočí vždycky. Působí to jen na dceru?</p> <strong>Ch</strong>: Počkejte, počkejte, ptáte se podruhý, i když jste dostala odpověď, nebo Klára neodpoví, a vy pak se vrátíte znova k tý otázce? <br> <strong>D</strong>: Ne, já odpovím. <br> <strong>Ch</strong>: Jo, jo. <br> <strong>F</strong>: No tak různě. <br> <strong>D</strong>: Já odpovím… <br> <strong>Ch</strong>: A maminka se znova ještě zeptá. <br> <strong>D</strong>: A já z toho získávám pocit, že mě ignoruje. <br> <strong>Ch</strong>: Jo, jo, to znám. <br> <strong>D</strong>: Když se mě zeptá jako a … <br> <strong>Ch</strong>: A nemůže to být tak, že ty seš hotová, když přijdeš z práce nebo teda ze školy, tak máma je taky hotová, když přišla z práce? Není to takhle? <br> <strong>D</strong>: Ale ona už je přece doma! /Smích/ <br> <strong>Ch</strong>: Ona už by měla být odpočatá, alespoň chvíli… <br> <strong>D</strong>: ..Nó. <br> <strong>Ch</strong>:.. Má náskok…aha,… vy jste říkala, já vím, že je to moje chyba, ale proč by to měla být chyba, proč by to nemělo být tak, že tím, jak Klára roste, tak hledá možná nějakou pozici, která tam bude jiná, než byla před tím, a že ta proměna tohohle dělá to, co vy na sobě zažíváte.<br><br> <em>Terapeut znovu očišťuje sílu, kterou považuje za užitečnou při ?porodu?. Jako by snižoval pocity viny za způsobenou porodní bolest.</p> <strong>F</strong>: Ne, to já vím tohle o sobě, že se ptám na jednu věc několikrát, jo, to nemám jenom z rodiny, to mám jako i od přátel nebo tak, jako no… <br> <strong>Ch</strong>: Muže se ptáte několikrát taky ? <br> <strong>F</strong>: Od manžela taky, no teda, že mi řekne, na to už ses ptala.<br> <strong>M</strong>: Taky na to někdy reaguju… /není rozumět jak/. <br> <strong>F</strong>: Odpoví mi, že jo, ale když je někdy jako ta poslední kapka nebo tak, že jo, člověk někdy není ve svý kůži, tak řekne vždyť už ses ptala.<br><br> <em>Zjišťujeme, že matčina bariéra není vždy zdrojem agrese. Musí na to být vhodná situace, musí být v okolí ?receptor?reagující na tento podnět.</p> <strong>T</strong>: A jak to je jako, vy si to uvědomíte, až když oni vás upozorněj, anebo už když se ptáte, tak si najednou vzpomenete, že jste se jich ptala …. <br> <strong>F</strong>: Když už se ptám.. <br> <strong>T</strong>: …Když se začínáte ptát tak jako jste mimo… Tak ono je to opravdu tak, jak Klára říká, že ona sice odpoví, ale ono to někam spadne do propadliště a ono se to tam ztratí a musíte to tahat znova. <br> <strong>Ch</strong>: Aha, aha. A nebo si na to pak dokonce vzpomenete třeba, ale… <br> <strong>F</strong>: Ano, jistě… <br> <strong>Ch</strong>: …Ale už to stejně jede.<br><br> <em>Matka nemá chování vzbuzující u druhých agresi pod svou vědomou kontrolou. Neumí si je vysvětlit a říká, já ?jsem už taková?. Podobně, jako před chvílí pochyboval otec o dceři, zda ?je taková?.</p> <strong>F</strong>: V půlce otázky si prostě vzpomenu už na to. <br> <strong>Ch</strong>: Dokázala byste říct – ježíš, to už jsem se ptala? <br> <strong>D</strong>: Ona to dopoví a v momentě, jak dopoví otázku, tak řekne:“Já jsem se vlastně už ptala, že jo. A můžeš mi odpovědět ještě jednou? Já už jsem zapomněla co si říkala.“ <br> <strong>F</strong>: Taky se tohle stane, právě. <br> <strong>Ch</strong>: Ale to je dobrý, když tohle umí máma, a je to tak lepší? <br> <strong>D</strong>: No, to je lepší. <br> <strong>T</strong>: To už nevzbudí ten vztek. <br> <strong>D</strong>: To už nenadávám tolik. <br> <strong>Ch</strong>: A není ta máma takhle jako těma myšlenkama pořád trochu někde v luftě? Není to tak, že máma teďka má v tý hlavě trochu včelín? <br> <strong>D</strong>: Já nevím. <br> <strong>Ch</strong>: No ty to znáš, taky, ne? Když člověk je mimo tím, že třeba jako bloumá a přemejšlí, kde je ten Martin, no a co a teďka kantor se ho ptá: Vždyť už podruhé se ptám, kolik je dvě a tři. Jo, neznáš to? Nastává se ti to, že bloumáš někde… <br> <strong>D</strong>: No, to jo. <br> <strong>Ch</strong>: To jo, znáš tenhle stav. </p> <em>Začíná sekvence, kdy se ukazuje, že každý má nějaké způsoby, jak se od ostatních oddělit, distancovat. Terapeuti se přidávají, i oni to znají. Legalizují tak přirozenou potřebu většiny lidí oddělovat se od druhých. <strong> <br> D</strong>: No určitě, já hlavně …mě se to stává, když se soustředím na určitou věc, třeba ve škole, když něco dělám, nějakej výrobek, něco, tak mě spolužačky se mě na něco ptaj a já jim nemůžu ani odpovědět – odpovím ti za chvíli. Ani tohle nedokážu říct. <br> <strong>Ch</strong>: Ty seš jednokanálová. <br> <strong>D</strong>: No.<br> <strong>Ch</strong>: Tady na tom pracuju…to má máma taky, ne? <br> <strong>F</strong>: Ne, ne, já stihnu víc věcí. <br> <strong>M</strong>: Já jsem jednokanálovej… <br> <strong>Ch</strong>: Vy to znáte… <br> <strong>M</strong>: … vyloženě specialista na tohle. <br> <strong>Ch</strong>: Čili máte jeden příjem… <br> <strong>M</strong>: Já vůbec nevnímám. V místnosti se mluví a já, když se nad něčím zamyslím nebo cokoliv, tak nevím. <br> <strong>Ch</strong>: Jste mimo. <br> <strong>M</strong>: Jsem naprosto soustředěnej. <br> <strong>T</strong>: To je ale hrozně cenná vlastnost. Když něco potřebujete vyřešit, tak se na to bezvadně soustředíte a neruší vás okolí.<br><br> <em>Bariéru jsme doposud chápali negativně – bylo to něco, co vzbuzovalo agresi ostatních. Teď se ukazuje výhoda schopnosti uzavřít se a nevnímat okolí. Takový člověk se dobře soustředí.</p> <strong>D</strong>: Jenomže zase ostatní… <br> <strong>M</strong>: Ale všichni předpokládaj, že o sto procentech věcí, co se mluví přede mnou, takže o tom vím… <br> <strong>Ch</strong>: /není rozumět / <br> <strong>M</strong>: …třeba momentálně, nikdy mě to potíže nedělalo, ale momentálně v zaměstnání a v pozici, jaký sem, mi to potíže dělá. Čili, já se snažím přeorientovat, už jsem zjistil, že prvky…že to dokážu…<br> <strong>Ch</strong>:… že to jde, že tam máte tu možnost… <br> <strong>M</strong>:…ale jde to těžko, těžko. <br> <strong>Ch</strong>: Je to možná na úkor kvality, toho vnímání… <br> <strong>M</strong>. …ano , přesně.. <br> <strong>Ch</strong>: …že se to musí rozptýlit a to vy možná taky znáte že… <br> <strong>F</strong>: Já naopak stihnu víc věcí. Já mám jako zvukovou kulisu rádio, vedle jde televize, vnímám a… <br> <strong>Ch</strong>: …pletete a čtete… <br> <strong>F</strong>: Ne, nepletu, to je jako mínusová záležitost u mě, ale když tam dělám nějaký ty domácí práce v kuchyni, tak prostě i hovor při tom stihnu a tak. I tak jsem se učívávala. <br> <strong>M</strong>: Fyzická činnost mi nevadí, ale toto je spíš psychická záležitost. Když budu něco dělat, tak budu vykonávat tu práci perfektně, činnost tedy, ale jako myšlenkově jsem soustředěnej na jednu věc a nejsem schopen vnímat víc najednou. <br> <strong>D</strong>: Nám oběma se to stává, když čteme knížku ,tak na nás může mluvit máma pořád v kuse… <br> <strong>Ch</strong>: …a nikomu to nevadí… <br> <strong>D</strong>:…a dokud nedočtem kapitolu nebo celou knížku tak neprojde. <br> <strong>T</strong>: Neprojde. <br> <strong>F</strong>: A nejhorší je, že mě říkaj hmm, hmm, … <br> <strong>Ch</strong>: To vypadá, jako že …<br><br> <em>Téma očištěno od pocitů viny a podezíravosti náhle otevřelo v myslích nás všech bohaté řetězce asociací, které si s radostí sdělujeme, a kterými téma v celé jeho mnohotvárnosti teprve společně objevujeme. Emoce spojené s výstavbou a procházením bariér se stávají srozumitelnými a ztrácejí punc patologie.</p> <strong>F</strong>: Já to beru, jako že mě zaregistroval, a nakonec zjistím, když už se jedná o konkrétní řešení, že tedy… vždyť jsi mi to neřekla . <br> <strong>T</strong>: To já moc dobře znám. Když byly děti malý, a četla jsem jim pohádky, a protože to bylo každej večer a mě už to moc nebavilo a věděla jsem, že je to každej večer potřeba, tak už jsem pak uměla číst s velkým citem a přednesem pohádku a vůbec jsem nevěděla, o čem to je. A vedle jsem si přemýšlela o svejch věcech. <br> <strong>Ch</strong>: Ano, ano. <br> <strong>T:</strong> To bylo pak velmi nebezpečný, když se mě pak to dítě zeptalo na nějakou …něčemu nerozumělo a já musela lovit v tom textu zpátky o čem to bylo. <br> <strong>M</strong>: Tak tohle ovládám taky, takhle. Jakoby funguju, všechno je v pořádku, ale jsem tedy mimo, protože jsem se zamyslel nad něčím, co považuju za důležité zrovna v ten okamžik. <br> <strong>T</strong>: Poslyšte, ale vy jste v tom všichni tři stejný a akorát problém je v tom, že je hrozně prima, když je člověk uvnitř. Když je v tom soustředění, tak mu můžou být všichni ukradený. Ale když se ocitnu na druhý straně a ocitnu se v tý roli toho, kterej by potřeboval s tou mámou se setkat nebo s tím tátou se setkat, nebo možná oni s tebou nebo ta tvoje spolužačka s tebou, tak pro toho, kterej přichází zvenčí, tak je to strašně nepříjemný. To musí být hrozný. Vy umíte udělat tu stěnu, tu bariéru tak pevnou, že dokud vy se nerozhodnete, že otevřete dveře, tak teda nikdo nemá šanci.<br><br> <em>Oba terapeuti se střídavě doplňují, v jakémsi ?stereo efektu? rozšiřují rodině asociační prostor tak, že vyjmenovávají množství různých možností prožívání. Jde o postup dobře známý z ericksonovské hypnoterapie.</p> <strong>Ch</strong>: To potom ale se mi zdá, že někdo z vás tří v tom možná trpí víc a někdo míň. Nevím ale teďka, jak to snáší kdo z vás, možná, je možný, že to máte všichni, tuhle vlastnost, i když se mi zdálo, že vy jste mluvila o tom, že máte schopnost spíš si nechat tu kulisu zvukovou, a že jste vícekanálová, že dokážete na více kanálech přijímat, i když je pravda, jak se ukazuje, že když se na něco zeptáte, dcera vám odpoví nebo manžel vám odpoví a vy to ještě jednou, protože to nesedí přesně tam, kam to asi mělo přijít, tak vy se vlastně začnete …znova se na to musíte zeptat, pak si teprve uvědomíte, že už to proběhlo. Tak to je podobný.<br> <strong>T</strong>: Když já si ale nejsem jistá, jestli to není totéž. Můj syn, když si pustí nahlas muziku, tak to je ještě lepší než to, co vy jste tady vylíčili, že umíte, protože skrz tu muziku já k němu prostě vůbec neprojdu. To musím jít opravdu až k němu, zařvat mu do ucha a pěkně ho naštvat a případně jít rovnou k tý bedně a tam to vypnout a tím ho teda naštvu ještě víc. To pak nemám více méně šanci se s ním bavit. Ona ta muzika může být součástí toho zaštítění. <br> <strong>F</strong>: Já to mívám jako velmi mírně, já nesnesu nějakou hlasitou právě naopak…<br><br> <em>Nové téma často přináší náhoda. Další sekvence se bude týkat zdánlivě hudby. Členové rodiny se budou přít o hudební žánry, zatímco terapeuti si kromě toho všímají, co si rodiče a dcera sdělují metakomunikačně. Prohlížíme si společně dál proces oddělování.</p> <strong>D</strong>: Máma… Máma, já bych řekla, že ty nevnímáš tu muziku tak nějak ani. Ona třeba vůbec nevnímá, co tam hrajou, ale ví, že něco hraje a potřebuje, aby něco hrálo. <br> <strong>Ch</strong>: Takovou jako kulisu. <br> <strong>F</strong>: To se mýlíš, já to vnímám, jako když jsou to ty melodie, který se mi líběj… <br> <strong>Ch</strong>: …který znáte, tak vy na to… <br> <strong>F</strong>: …ty moderní, to už jako, nebo tvoje, ty, co tobě říkaj, mě už neříkaj tolik jako tobě … <br> <strong>D</strong>: To je škoda <br> <strong>Ch</strong>: Je to škoda? <br> <strong>D</strong>: Nó. <br> <strong>Ch</strong>: Chtěla bys… <br> <strong>D</strong>: Já bych chtěla, aby rozuměli muzice. <br> <strong>Ch</strong>: Jó. <br> <strong>F</strong>: Tvý muzice, Kláři. <br> <strong>D</strong>: Né, né mý muzice, vůbec muzice, vždyť oni neznaj ani kapely, který byly za jejich mládí. <br> <strong>Ch</strong>: (k otci) Ale my si pamatujeme na Beatles a potom moc jiný nebyly, no. </p> <em>Terapeut se přidává na pozice otce. Vytvoří spolu přechodnou koalici. Budou se nějaký čas podporovat ve svém otcovství.</p> <strong>M</strong>: Já, kupříkladu, si pamatuju další kapely i další zpěváky, protože jsem to v té době měl tak rád, tak asi jako ty teď, jo, nebo ne tak moc, ale měl rád. <br> <strong>D</strong>: Já jsem teď byla na koncertě… <br> <strong>Ch</strong>: Na koncertě? <br> <strong>D</strong>: Teď jsem byla na koncertě a byl tam tátův kamarád, stejně starej a můj otec tu kapelu nezná, jak je to možný! <br> <strong>M</strong>: To neznám, no. <br> <strong>D</strong>: Česká kapela – Abraxas. <br> <strong>Ch</strong>: Abraxas, to je známý. <br> <strong>M</strong>: Já znám, že existuje Abraxas, ale… <br> <strong>Ch</strong>: Já taky nevím, co konkrétně hrajou. <br> <strong>M</strong>:…co hrajou a nic víc. <br> <strong>F</strong>: Nám se, Klárko, víc líbilo country, jako. <br> <strong>Ch</strong>: Byli jste v jiným žánru, trochu.<br> <strong>M</strong>: Ano, ano. <br> <strong>Ch</strong>: A co ty posloucháš? <br> <strong>D</strong>: dlouhé ticho <br> <strong>Ch</strong>: No tak, Abraxas, co ještě…<br> <strong>D</strong>: Né, tak né, Abraxas nepatří k mým oblíbeným, ale jako byla jsem ráda, že jsem na nich byla. <br> <strong>Ch</strong>: A co ještě? <br> <strong>D</strong>: Já nerada škatulkuju. Já to nezařazuju. <br> <strong>Ch</strong>: A nějakou kapelu třeba? <br> <strong>D</strong>: Jako kapely přímo? Teď jsem byla asi pětkrát na Znouzectnosti, Zuby nehty, Meikls-Ankel, Ira, Sto zvířat, Nšo-či… <br> <strong>T</strong>: Ono možná nezáleží, tys to říkala před chvílí, že nezáleží až na tom, jaká je to muzika, ale že je to muzika. A to je jazyk. Jsou lidi, který se dobře cítěj, když je mluvený slovo, jsou lidi, který spíš se choděj dívat na obrázky, jsou lidi, který spíš se dívaj na sport, na pohyb a jsou lidi, který potřebujou k tomu, aby se cítili dobře, muziku. Jako kdyby ty ses cítila dobře ve světě muziky a je ti líto, že vaši možná se cítěj – tátu odhaduju na ten sport – třeba. On si odpočine a cítí se dobře v jiným světě než je muzika.<br><br> <em>Do živé, otevřené atmosféry, všichni jsou zaujati tématem o hudbě, zasévá terapeutka novou myšlenku: Existují různé mody vnímání. Nabízí rodině, aby si všimli, jestli by se třeba nedorozuměli v jiném modu snadněji. Bystře reaguje dcera. Otec potřebuje ještě nějaký čas. Terapeuti jej tedy dál provázejí.</p> <strong>D</strong>: Hmm, to jo, on se mě snaží tahat s sebou na kolo a podobně. <br> <strong>M</strong>: V jejím věku a samozřejmě i dost později jsme poslouchali muziku velice často a všechno možný, já i hlasitě a dokonce jsem tvrdíval, že tedy nahlas puštěná muzika teprve vzbuzuje ten příslušnej libý pocit. Jo, ale… <br> <strong>Ch</strong>: Už ne? <br> <strong>M</strong>: Teď už to asi souvisí s věkem, že se člověk naopak, spíš potichu muzika a ruší mě. A pak jde ještě o to, že bych možná muziku, kterou v mém mládí jsem vnímal a vnímám dodnes dobře, tak to bych možná i snesl, ale to co se teď momentálně, s tím jsem se já jako … přiznám, když s Klárkou hovoříme o tom, tak přiznám, že je to kvalitní a poslechově dobré, ale už nejsem schopen tu muziku akceptovat natolik abych… <br> <strong>Ch</strong>: To, myslím, že znám dobře. Já často když přicházím domů, tak tam je hluk a mají klíče v zámku ještě navíc, tak že se nemůžu dostat dovnitř žádným způsobem, tak na to mám takovou fintu, že musím vypnout proud v celým baráku a pak najednou, když buším, tak mě slyšej. A pak jako tam můžu vejít. A to mi připadá taky něco podobnýho jako máte vy. Jenom jde o to, kde ta pojistka vaše je, jak by to šlo vypnout u toho jednoho každýho z vás, u vás jak to udělat, aby táta poslouchal, když mu něco říkáš a jak to udělat, aby máma – i když se mi zdá, že u té mámy je nějakej jako by zlozvyk, trochu jako léta že už to máte, že to není teďka poslední dobou… <br> <strong>F</strong>: No, to ne, to mám pořád. <br> <strong>Ch</strong>: Ale zajímalo by mě, proč teda dcera by chtěla, aby vy jste trochu taky chtěli tu její muziku, jako kdyby nestačilo, že se líbí jí? Já si myslím, že je to dobře, že každá generace máte, že má tu svou muziku, která už není pro tu předchozí.<br> <strong>M</strong>: Ty nejsi ochotná přijímat naší muziku. Jo, já myslím, že ty protipóly jsou prostě normální. Já ti nevnucuju svoji a …<br><br> <em>Klára zkusila, jestli by si nemohly být si s matkou pořád tak blízké, jako byly celé dětství. Pozvala ji na rockový koncert. Ale matka do světa jejích vrstevníků ven z rodiny za Klárkou nemůže. Ona zůstává. Dítě se rodí do světa a děloha se zatahuje.</p> <strong>D</strong>: Jenomže, jenomže vy nic neposloucháte, já jezdím každý víkend na čtyři koncerty a já chci, abyste tam jeli někdy se mnou. Máma byla loni se mnou v Trutnově na festivalu, no, to jako jo, sice celý tři dny seděla v autě, aby jako alespoň trochu tu muziku neslyšela. <br> <strong>F</strong>: Dělala jsem si to pro svý sluchadla přijatelný. <br> <strong>Ch</strong>: Takový akorát. <br> <strong>F</strong>: Špunty do uší. <br> <strong>Ch</strong>: Někdy je to šílený. <br> <strong>F</strong>: Akorát tam byl Pavel Novák, ale ten tam byl v ta pauze, kdy se všichni… <br> <strong>D</strong>: Petr Novák. <br> <strong>F</strong>: Nebo Petr Novák? Petr, tak to šlo poslouchat a pak ještě ten s tou kytarou, to nevím, kterej to byl, na toho jsem se šla podívat. <br> <strong>D</strong>: S kytarou? <br> <strong>F</strong>: No, jenom s kytarou tam hrál. <br> <strong>D</strong>: Tam byl jenom s harmonikou. <br> <strong>F</strong>: No a s harmonikou. <br> <strong>D</strong>: S harmonikou to byl Koubek a pak tam byl Váša a ten byl jenom sám. To bylo pěkný. To byl člověk, který …on měl tak půlhodinový, možná hodinový repertoár a on na nic nehrál. On dokázal ze sebe vyluzovat takový zvuky a ještě u toho dokázal zpívat. To bylo pěkný. <br> <strong>T</strong>: Ty o tom můžeš jenom takhle vykládat a oni to neslyšej. <br> <strong>D</strong>: Nó, a mě to mrzí. <br> <strong>T</strong>: Oni sice můžou pochopit, že se ti to hrozně líbilo, jako to já teďka chápu, a že bych si to představila nebo že bych měla ten zážitek, tak to nemůžu mít. <br> <strong>D</strong>: Hmm. <br> <strong>M</strong>: Ty jsi slyšela hrát někdy na harmoniku Jimmyho Čerta, tak zvaného? <br> <strong>D</strong>: No? <br> <strong>M</strong>: Třeba já, mě se to strašně líbí. Nemá to mnoho příznivců. <br> <strong>Ch</strong>: Já si myslím, že je to v mnohém podobný, ale jsou to ty konkrétní Jimmy Čert a konkrétní já nevím kdo další, Petr Novák, protože ty projdou tou naší generací a jsou myslím na stejný úrovni, jako to je pro ně. Já dokonce si myslím , že ty moje holky poslouchaj velmi dobrou muziku, tak jak vy to říkáte, ale není to pro mě už. <br> <strong>F</strong>: Ano, je to rozdíl generace, dalo by se říct. <br> <strong>M</strong>: Skutečně to souvisí s věkem. Co ty si myslíš třeba o Rolling Stones? To byla hudba mé generace, dneska se mi trošičku … <br> <strong>D</strong>: K ránu už mi to nevadí. /všichni smích/ <br> <strong>Ch</strong>: No jo, tak to je ono.<br><br> <em>I otec zkouší, zda by mohl mít s dcerou společný zájem. Dcera poctivě říká, že nemohl. Oba to mrzí, ale nedá se nic dělat. Mohou to jen respektovat.</p> <strong>T</strong>: Hele Klárko, mě to připadá, jako kdybys odešla – tady je ten domov, tady jste dlouho žili společně – a ty teďka odcházíš ven, ta muzika nepatří do toho domova, vaši poslouchali nebo poslouchají něco jinýho, a ty objevuješ, že v tom světě je taky ještě jiná muzika, než jakou poslouchali vaši, a oblíbila sis ji, je ti blízká a zdomácňuješ v ní, ale má to jednu chybu, že to totiž není muzika těch tvejch rodičů, a když se to takhle děje, tak najednou je tu ta věc, která tě od těch vašich sakra odděluje. A možná, že už ani není naděje, že někdy byste si v tomhle mohli porozumět. A ty chceš, ty chceš věc, která není možná. Ona je totiž paradoxní. Ty bys chtěla z toho domova ven, a chtěla bys zároveň, aby vaši cítili, byli s tebou. <br> <strong>D</strong>: Jedině, že bysme se přestěhovali. <br> <strong>T</strong>: Takže ono by to šlo akorát, ty bys šla ven a oni by byli s tebou a tak by jsi vlastně nešla ven. A to je myslím něco, co jsme zažili všichni. To je ten smutek toho oddělování. <br> <strong>D</strong>: Smutný /chichotání/ <br> <strong>Ch</strong>: Já si to pamatuju jako smutný, teď to možná není tak smutný pro tebe. <br> <strong>D</strong>: Já tak nějak, já mám muziku moc ráda, ale jako že bych visela opravdu na tom, že jako musej to oni poslouchat se mnou, to, že jsme to tady rozebírali, tak jsme se k tomuhle tak dostali. <br> <strong>T</strong>: Já souhlasím, že ta muzika není to nejdůležitější. <br> <strong>Ch</strong>: Není to podstatný. <br> <strong>T</strong>: Ale jako kdyby se na té muzice, jak jsme tady o tom mluvili, ukazovalo, co je taky v mnoha jinejch ohledech. Ona to není dneska už jenom muzika, co máš svoje, nebo co si hledáš svoje a v čem už nemůžeš doufat, že ty rodiče v tom budou s tebou. Oni ti v tom můžou fandit, oni můžou chápat, že se ti to líbí, oni můžou chápat, že se ti něco jiného nelíbí, můžou ti v tom držet palce. Ale už to nebude tak, jako dřív, že by to byl váš společnej zážitek. Že by to bylo vaše společný téma. Možná, že tak jako se to teď ukázalo v té muzice, tak že je to ještě v mnoha dalších věcech. Nemůže to tak být?<br><br> dlouhá pauza, všichni zamyšleni<br><br> <strong>D</strong>: Asi ano. <br> <strong>M</strong>: Mě třeba mrzí, že se neúčastníš mého světa… <br> <strong>D</strong>: …vždyť jsme byli na Valdštejně několikrát… <br> <strong>M</strong>: …velice jsem ocenil, že jsi se mnou jela letos v létě na ty tři dny, nebo kolik jsme spolu byli… <br> <strong>D</strong>: …taky to byl nejhorší víkend v mým životě… <br> <strong>M</strong>: …vidíš to (zklamaně), já jsem právě naopak, kdybys to zažila jako zážitek tak… <br> <strong>Ch</strong>: Mě se zdá, že je to podobný.<br><br> <em>Hledání podobností a rozdílů se zopakuje ještě jednou na jiném tématu. Otec vylákal Klárku mezi horolezce, a znovu neuspěli. To není její svět.</p> <strong>D</strong>: Když ono to nebylo špatný, ale tam nebyla žádná zábava. My jsme jeli na horolezeckej festival. On chodil na horolezecký filmy, tahal mě sebou, jenže já, já prostě horolezecký filmy nemusím. Já radši si to jako prohlídnu naživo jak lezou a jako filmy nemusím. A tak jsem se flákala tak nějak po těch Teplicích nad Metují, on vždycky byl tři hodiny v kině, no a pak nějak potom jsme šli někam lízt a to byl takovej víkend, kterej byl pro mě takovej, já nevím, takovej normální. <br> <strong>T</strong>: Ani ryba ani rak. <br> <strong>D</strong>: No. <br> <strong>Ch</strong>: Ale to je něco podobnýho. Tak jako byste na tom byl podobně jako vaše dcera. V tomhletom. Kdyby i vy jste byl docela rád, kdyby ona už mohla být docela samostatná… <br> <strong>M</strong>: Ano <br> <strong>Ch</strong>:…ale současně byste byl rád, kdyby jste mohli mít některý společný věci, jako to bylo, když byla menší. <br> <strong>M</strong>: To nevím, strašně rád bych býval, kdybych ji mohl zaučit do některých věcí. Často si říkám, že kdyby třeba byl kluk, tak že bych jako…, že bych k tomu měl blíž. <br> <strong>Ch</strong>: Že by se mu třeba líbily ty filmy a že by… <br> <strong>M</strong>: Přesně tak. <br> <strong>T</strong>: Ale zaručený to není, co kdyby psal básničky. <br> <strong>F</strong>: Ale ty jsi byl rád, že neinklinuje k tomu lezení. <br> <strong>M</strong>: No to zas z nějaké té obavy… <br> <strong>T</strong>: Vy jste lezli oba? <br> <strong>F</strong>: My jsme měli třetí schůzku na laně,… <br> <strong>Ch</strong>: Na laně? <br> <strong>F</strong>: …kde si mě testoval a prošla jsem. <br> <strong>Ch</strong>: Jó.<br><br> <em>Téma je vážné pro všechny. Svět horolezectví, muziky, knih, to býval společný svět otce s matkou. Dávno se ve svých zájmech rozdělili. Je tu však dcera, která dorůstá do tehdejšího věku matky a otec ji naučil knihy milovat. Jak rád by si s ní o knížkách povídal, ale ona si našla knihkupce. Otec je ten, kdo připravuje dceru pro její dospělou roli ženy, ale připravuje ji pro jiného muže.</p> <strong>F</strong>: Takže jsme lezli, no, jenže já už teď jen pro to fandím, aktivně to už nedělám. Jenom velice sporadicky.<br> <strong>D</strong>: A já tak jednou za dva roky.<br> <strong>F</strong>: Jenom za příznivých fyzických podmínek něco vylezu nebo se nechám spíš vytáhnout někam. <strong>Ch</strong>: Za tu poslední dobu, co jsme se neviděli, byli vy jste spolu někde? Stalo se něco v tomhle směru snad? Nového? Podnikli jste spolu něco společnýho?<br><br> <em>Dcerám se snadněji odchází z prostoru rodiny, když v něm zanechávají spokojené rodiče. Ale tak tomu právě u dívek s mentální anorexií a bulimií nebývá. V předchozím sezení nás Klára překvapila smutnou předpovědí: Až odejde, rodiče se rozejdou. Zkoumáme, v jakém stavu je vztah otce a matky. Mají ještě naději na něco společného?</p> <strong>M</strong>: Asi ano, asi sestra, nevím, jestli jsme byli na vycházce nebo nebyli, teď si nevzpomenu… <br> <strong>F</strong>: Jo byli jsme, ale holka s náma nebyla, ta byla s Martinem. <br> <strong>Ch</strong>: To mám na mysli, no, nějaký kino nebo něco, chodíte vůbec do kina? <br> <strong>F</strong>: Kino nám teď zrušili, to nové kino je přes celé město. <br> <strong>Ch</strong>: Takže to je daleko. <br> <strong>F</strong>: Musí se vzít vozidlo, tady jako jsme mohli jít pěšky, tak ta vycházka byla příjemná, s tím vozidlem je to jako rychlejší, ale ta vycházka chybí. <br> <strong>Ch</strong>: A v zásadě máte to rádi? Takhle vyrazit do kina. <br> <strong>F</strong>: Jinak do kina jsme chodili velice často, dřív, když bylo ve městě. <br> <strong>Ch</strong>: A je tam nějaký divadlo? <br> <strong>F</strong>: Je. Taky divadlo. <br> <strong>Ch</strong>: A stojí to za to tam někdy teda jít? <br> <strong>M</strong>: Tak někdy, někdy a jako místní, samozřejmě, to je příliš ochotnické a někdy hostuje tam někdo nebo nějaká kapela hraje a tak dále, ale za posledních… <br> <strong>Ch</strong>: A jedete někdy sem? <br> <strong>M</strong>: X let jsme nic jsme nedělali. <br> <strong>Ch</strong>: Zajímá mě, jestli by náhodou nebyl čas to trochu ověřit, znova ohledat, jestli vás to nezajímá, jestli by náhodou tudy se nedalo… Vy jste v ta situaci, jak jsme posledně mluvili, kdy se možná přešlapuje na místě, co bude dál, jak to bude, jestli to stojí za to, to hledání. <br> <strong>F</strong>: V tomhle jsme jako teď mínusový, že jo. Jako že je pohodlnější ta televize. <br> <strong>M</strong>: Já se přiznávám, že ne jenom pohodlnější, ale prostě už životní styl asi příliš nedokážu měnit. <br> <strong>Ch</strong>: Neříkejte, že si nemyslíte, že byste nezdobil v takovém divadle. To je společenská událost. <br> <strong>M</strong>: No, nějak nevím. To je zajímavý, že snad v určitým věku jsem taky chodil a dneska jsem specializovanej vyloženě na tu svoji společnost a vyhýbám se jiným. <br> <strong>Ch</strong>: To je hezký.<br><br> <em>Staráme se o matku. Ze zkušenosti víme, že právě matky v období, kdy děti opouštějí hnízdo, extrémně hladoví po blízkosti. Děti nedostatek pozornosti ze strany muže pomáhaly vyrovnávat. <br> Otec se brání. On už je hotov, ztuhlý do určitého tvaru. Nechce se mu pohnout z místa. Jestli situace vyžaduje nějaký pohyb, tak s ním, mužem, nemáme počítat. Ch. vypadá, že s ním souhlasí, T. jeho postoj problematizuje. Oba se ho pokoušejí pro změnu získat.</p> <strong>M</strong>: Už nedokážu se přeorientovat. <br> <strong>T</strong>: Táta zatuhl do určitýho tvaru, ve kterým už setrvá. <br> <strong>Ch</strong>: Hodlá setrvat. <br> <strong>M</strong>: Jsem si uvědomil, že jsem setrval, a že už člověk si v určitém věku uvědomí, zřejmě, že už je hotov, jako hotov v utváření sama sebe nebo v názorech, některých, a že by těžko přijímal další a mám… <br> <strong>Ch</strong>:Dovedete si představit, že by se to mohlo změnit… <br> <strong>M</strong>: Možná i to, jako jsem…miluji změnu, miluji jezdit furt pryč, mám rád změnu, ale nemám rád změnu toho stylu, přijímání té změny. <br> <strong>Ch</strong>: Hm, hm.<br><br> <em>Jakmile víc tlačíme na změnu, ihned vyvstane otázka viny. Porodník se nevzdává…</p> <strong>M</strong>: Čili já si uvědomuji, že my jsme uzavřeni trošku do svých… ne problémů, ale do svých myšlenek, do svého světa, takže možná způsobuji i to, tu dvojí otázku třeba v mém případě speciálně, já skutečně někdy se nedokážu odpoutat, jo, to jsem si kolikrát říkal, jestli to neprovokuju já, tohleto. <br> <strong>T</strong>: Jak že byste to provokoval, že to vaše žena nemůže projít, tak radši se zeptá dvakrát. <br> <strong>M</strong>: Tím, že nevnímám, tím, že prostě já si… <br> <strong>T</strong>: Že umíte odpovědět aniž jste soustředěnej na ženu a ona to potřebuje. Kontakt s váma a ne, že jo. <br> <strong>M</strong>: To jako skutečně tydlety problémy…(zamyšleně) <br> <strong>Ch</strong>: Já se na to zeptám spíš, já jsem porodník a já mám takovou zkušenost, že žena rodí a obyčejně v situaci nebo těsně před porodem nebo brzo před porodem vypukne u ní takovej zvláštní stav, aspoň ony o tom mluvily, já to neznám na sobě, říkaly to ty ženy, co rodily, a podle toho se dalo poznat, že ten porod se blíží, že už to tak vždycky zůstane, říkaly: ježíš, to já už budu mít vždycky to břicho. A teď tenhle stav jakési hotovosti nebo jako bezvýchodnosti nebo, řekněme smířením se s tím, a takovej už stabilní stav je vlastně správnou známkou té změny. Takže proto se na to ptám, jestli náhodou u vás to už definitivní jako je, ten tvar, do kterého jste se dostal, o kterém říkáte, že člověk už je hotovej, tak jestli náhodou vás nečeká jedno stadium nebo nejmíň jedno stádium životní, ve kterým to zas ještě může být jinak. Já vás nechci zneklidňovat, ale myslím si, že by to možná nebylo nevýhodný pro všechny a nebo možná, že ty okolnosti vás k tomu možná přimnějou. Protože já znám to, co říkáte, že jste v tom jako hodně ponořenej, tak já to možná mám taky tak. A my jsme, ačkoliv se to nezdá, pěkně podobní, protože já mám dceru asi v tomhle věku taky, tak jsem taky často myslí někde jinde než právě doma, a i když tam tělem třeba jsem. A já si myslím, že to není příliš zdravý, že člověk si neodpočívá tím, že by od toho mohl někdy vypnout nebo odejít. Nebo nechat to chvíli taky být nebo jako by nepřepínali nebo já to tak mám. Nepřepínám často na živý témata a myslím si, že pokud ta moje žena aspoň chce se mnou někam vyrazit, tak že je to velmi příjemný, že to může být velmi příjemná změna, i když se mi ze začátku moc nechce, ale když to potom podnikneme, tak je to fajn.<br><br> <p><em>Dlouhá řeč působí jako konfuse, která má vést k uvolnění manžela z rigidního stavu. Vedle pochopení pro jeho stav obsahuje možnost změny, která nemusí být tak špatná, v podobě paradoxu: Možná, že pocit neměnnosti, je právě ta nejlepší známka nastávající změny.</p> <strong>M</strong>: Já jsem nespolečenský. Jako ty rodinný sešlosti, co by žena se v nich cítila nebo pohybuje se celkem dobře, tak já neuznávám a jako se jich pokud možno odmítám účastnit a to je asi taky taková… <br> <strong>Ch</strong>: A počkejte, neuznávám a nebo necítím se v tom dobře? <br> <strong>M</strong>: Necítím se dobře. <br> <strong>Ch</strong>: Ono to zní jinak, tohle! <br> <strong>M</strong>: Tak jsem se nechtěl vyjádřit, že bych to jako neuznával, ano, rodina musí být, ale prostě necítím se dobře, ano, většinou se neprobírá něco, co by mě zajímalo v řeči a …<br><br> <em>Odpor muže je zdánlivě nezměnitelný. Terapeut rozšiřuje možnosti k pochopení. Rozhodné „neuznávám“ by mohlo znamenat „necítím se dobře“. To otevírá cestu ke změně.</p> <strong>Ch</strong>: To mě připadá takové jako „tradiční senior“. Já když jsem byl v Anglii, tak tam prostě na tu určitou věkovou hranici daj a tam ten senior určuje spoustu věcí v té rodině, a tak se tak jako ty sešlosti kolem něho tak jako motaj, a mě se zdálo, že oni si v tom jako libujou. <br> <strong>T</strong>: Ještě bych si představila, že byste chodil pravidelně do klubu. (Smích) <br> <strong>F</strong>: Vždyť chodí na …/není rozumět kam/ <br> <strong>Ch</strong>: To je ta hospůdka, to jsme říkali. To je vlastně takovej klub, ano. <br> <strong>F</strong>: Dalo by se říct, nó. <br> <strong>Ch</strong>: No, no, no. <br> <strong>D</strong>: Není moc společenskej takhle. Není nijak na výši. <br> <strong>Ch</strong>: Ale je dost dobře možný, že se ptám na něco, co vůbec není podstatný, a že by to vlastně žena ani nechtěla, aby se to nějak změnilo. Nebo to třeba vzdala, že by se to dalo. A nebo opravdu možná to není to podstatný, o co jde. Jen se na to ptám, protože sám jistě budu, nebo musím takovou věc řešit. <br> <strong>M</strong>: (vážně) Teď mě to mrzí, že ses takhle vyjádřila, protože… <br> <strong>D</strong>: Ale já… <br> <strong>Ch</strong>: S tím víkendem, že jo? <br> <strong>D</strong>: Nebo s čím? <br> <strong>M</strong>: Ne, já si myslím, že jeden, my jsme dva, spolu, společnej svět našli, a to jsem tě vždycky vedl … <em> <br> To, co od matky je neúčinné, od dcery zasáhne otce velmi citlivě. Poctivě to přiznává: „Teď mě to mrzí, že ses takhle vyjádřila…“<p ALIGN=“JUSTIFY“><strong>D</strong>: …Hospoda ….(smích) <br> <strong>M</strong>: … k literatuře. A jako si myslím, že po této stránce si rozumíme, protože oba dva sečteme, co se dá. A o těch knížkách někdy hodíme řeč, i když ne příliš často. <br> <strong>D</strong>: Hm.<br><br> <em>A znovu se vynoří to, oč jde: mohli bychom mít přece společný svět. Ten ztratit je tak bolestivé.</p> <strong>T</strong>: Netváříš se moc jistě. <br> <strong>D</strong>: Ne, jako. Ne, jako, určitě. Akorát je pravda, že my o tom nemluvíme. Ty knížky neprobíráme, jako je třeba probírám s Martinem. Protože to je knihkupec, a takže ten o těch knížkách taky má přehled. <br> <strong>Ch</strong>: Hm. <strong>Takže svět se přesouvá na toho Martina. Ten, do kterého tě táta uvedl</strong>, jako by se ten svět přesouval na Martina. <br> <strong>T</strong>: A nebýt toho táty, tak bys možná nebyla tak připravená se bavit s Martinem o těch knížkách. <br> <strong>D</strong>: No, to asi určitě ne. <br> <strong>Ch</strong>: Aha, no to jste udělal hodně. To není málo. <br> <strong>D</strong>: No, to jako to jó. Jenomže to on nemohl…, když jsem byla malá a začínala číst, tak táta nemohl vědět, že se jednou potkám s klukem, kterej bude knihkupec. <br> <strong>Ch</strong>: Nemoh to vědět, to ne. <br> <strong>M</strong>: Ale to ne, to záleží na společnosti, ve které se pohybuje. Ve společnosti, ve které jsem se pohyboval, nikdy žádný knihkupec nebyl, ale prostě byli to lidé, kteří četli. <br> <strong>Ch</strong>: Hm. <br> <strong>D</strong>: No jasně. <br> <strong>T</strong>: Aha. Možná, že bys toho knihkupce vůbec neuviděla, kdyby tě táta k tomu nepřipravil. <br> <strong>D</strong>: No, to je možný. je to takový společný téma, který máme. <br> <strong>Ch</strong>: Hm, tak to neudělal táta… <br> <strong>T</strong>: Akorát jestli to pro vás není smutný, že spolu máte společný svět, kterým ale jste nepřipravil Klárku pro sebe, aby jste měli společnej svět, ale připravil jste Klárku k tématu, který vás by taky zajímalo pro někoho jinýho. Je to pěkná votrava, co? <br> <strong>M</strong>: Hm, já jako a tím nemám asi problémy. Prostě odjakživa jsem si uvědomil… <br> <strong>Ch</strong>: Jasně.<br> <strong>M</strong>: …že musí z domu odejít, a že bych měl, jak se mluví o tátech, který maj citovou vazbu tak silnou, že brečí nebo se brání tomu, že by odešla, tak že by… až nadejde ten čas, myslím, že prostě řeknu ano. <br> <strong>Ch</strong>: To je věc rozumu, to, co říkáte.<br><br> <em>Racionálně otec s odchodem dcery samozřejmě souhlasí. Že s prožitkem je to jiné to se ukáže za chvíli.</p> <strong>T</strong>: Já vás vůbec nepodezírám, že nebudete tak ukázněnej, a že tu Klárku nepustíte. Naopak. Já mám taky dvacetiletou dceru a osmnáctiletýho syna a mám na to vysokou školu a je mi to houby platný. Já to moc dobře vím, že to tak je správný, a taky že to tak dělám a doufám, že je nebrzdím, a že je doma nezdržuju, ale jako že by mi to bylo jedno a že by to nebolelo, to teda ne. <br> <strong>M</strong>: Mě jako spíš nějak teď momentálně vadí, že si myslím, že ještě nenadešel ten čas, a že tedy s rodinou tráví, nebo s námi, málo, velice málo času. <br> <strong>Ch</strong>: Čili vy jste říkal, že by ještě měla víc trávit s rodinou, <strong>než</strong> přijde ten čas. <br> <strong>M</strong>: Ano, <strong>až</strong> přijde ten čas. <br> <strong>T</strong>: A kdy tak asi myslíte, že přijde? <br> <strong>M</strong>: No, až tedy především dostuduje. <br> <strong>Ch</strong>: Aha<br><br> <em>Hrozící odchod dcery je přeci jen iracionálně velkou hrozbou pro oba rodiče. Otec se mu navzdory racionálnímu úsudku metakomunikačně brání, aniž si to může zatím uvědomit. Dcera citlivě reaguje na metakomunikovanou zprávu: Chystám se odejít, ale on s tím nebude souhlasit. Obává se, aby nemusela odejít bez rodičovského požehnání.</p> <strong>M</strong>: To jako si myslím. A pak se domnívám, že by se měla stabilizovat nějak. <br> <strong>T</strong>: A to je za jak dlouho? <br> <strong>M</strong>: Rok. <br> <strong>Ch</strong>: Plus ještě nějaká stabilizace. To znamená ještě třeba začít pracovat nebo něco, jó? <br> <strong>M</strong>: Tak to bych, to bych byl taky rád. To už jako těžko, asi bych ji dokázal bránit, kdyby se zbláznila a chtěla se samozřejmě vdávat hnedka po skončení školy, jako jsou takovýhle typy. Já spíš se jí snažím vysvětlit, že totiž ona opravdu… <br> <strong>Ch</strong>: Je to pravda, není kam pospíchat. <br> <strong>M</strong>: Obávám se, že… <br> <strong>T</strong>: Počkej, co jsi říkala Klárko? <br> <strong>D</strong>: No, že je to v plánu. Že já počítám… <br> <strong>M</strong>: No, ty to tak bereš. Mně se právě zdá, že ty to takhle chceš udělat. <br> <strong>D</strong>: A to je špatný? <br> <strong>M</strong>: No takhle… Já se domnívám, že lidé, kteří nepoznali svět, tak se zloměj. Je to zlomí totiž, protože v každým manželství přijdou první, co přijdou starosti, jo. S dětmi přicházejí starosti. A najednou zjistíš, že sis jako všichni tvoji vrstevníci, kteří nebudou mít tuhletu vazbu… <br> <strong>D</strong>: Ale já nechci děti. Ty myslíš, ty si spojuješ vdavky s dětma. <br> <strong>M</strong>: No dobře, tak nechceš děti. Tak i to ti přinese starosti, že budeš muset vařit, že budeš muset uklízet…. <br> <strong>D</strong>: Jaký vařit?! <br> <strong>M</strong>: …a prostě budete mít společnej svět, tam si rozdělíte úkoly, dobře. Tak on bude vařit, jo? Ale to je jedno, jak si to rozdělíte, ale něco budeš muset převzít na sebe, nějaké povinnosti.<br><br> <em>Vypadá to, jako by otec nechtěl pro dceru stejný osud, jako měla jeho vlastní manželka vedle něho. To by mohla být naděje na změnu mezi otcem a matkou. Strach o osud dcery by mohl být přeměněn v aktivní zájem o změnu osudu její matky. Terapeuti to zkusí.</p> <strong>Ch</strong>: Vy mluvíte z vlastní zkušenosti. Vy jste to přeci nějak taky, když jste se ženili, brali. Jak to bylo? Kolik vám bylo? <br> <strong>M</strong>: My jsme začínali prostě s holým zadkem,jak se to formuluje, my jsme neměli vůbec nic. <br> <strong>F</strong>: Měli jsme pět švestek.<br> … <br> <strong>T</strong>: Klárko, jaký to je, když máma a táta takhle mluví? Ty máš nějakou představu a teď já, já teďka vnímám, že táta to trochu, to vidí jinak. Jaký to je? <br> <strong>D</strong>: Já, jako, <strong>já ho ignoruju</strong>.<br><br> <em>Dostali jsme se snad k nejdůležitějšímu místu sezení. Otec útočí ironií a dcera se brání tak, že ho údajně ignoruje. Ani jeden nerozumí, co je k tomu vede. Potřebujeme si skrytý význam konfliktu prohlédnout. Kde jinde, než v prožívání. Jeho neverbální projevy čteme ve výrazech obličejů.</p> <strong>Ch</strong>: Hm. <br> <strong>M</strong>: Ano, přesně tento pocit mám. <br> <strong>D</strong>: Já jako mám svoji představu a tím to hasne. Jako zajímá mě třeba jeho názor, ale to je všechno. Mě to třeba zajímá, ale jako myslím, že mě to nijak neovlivní. <br> <strong>T</strong>: Ale přesto, když si řekla, já ho ignoruju, tak mě to přišlo, jako že spustíš závěs. <br> <strong>D</strong>: To je docela možný, já ho docela spouštím, když táta mluví. <br> <strong>Ch</strong>: Takhle když mluví? <br> <strong>D</strong>: Ne, ne tady, ale doma spouštím závěs a vypnu si ho a je mi dobře. <br> <strong>T</strong>: A ten závěs, když spustíš, tak to má velmi dobrý důvody. Prostě závěs se spouští tehdy, když, abych to neviděla nebo abych nebyla konfrontovaná s něčím, co je za tím závěsem. A přece jenom, co by se stalo, kdybys ten závěs nespustila? Já totiž mám pocit, žes ho tady nespustila a ty ses velmi významně zatvářila, já nevím. <br> <strong>D</strong>: Jo, tady ne, tady ne. <br> <strong>T</strong>: Co, co teďka, když táta měl takový ty brzdící řeči, že to ještě, že by ses zbláznila, kdyby ses vzdálila teď, že to není vůbec normální, že jemu bylo sedmadvacet, když se ženil a ještě to bylo možná brzo. Co se ti tam objevilo? Jak jsi to cítila? <br> <strong>D</strong>: Tak nějak jako, až přehnaně se mě snaží natlouct do toho, že se nemůžu vdát prostě hned po škole, že to prostě nejde. <br> <strong>T</strong>: A co to v tobě vzbuzuje, když se ti to snaží takhle… <br> <strong>D</strong>: Co to ve mě vzbuzuje? No, já nevím, co to ve mě vzbuzuje, já to nedokážu definovat… <br> <strong>T</strong>: Co je to za pocit? <br> <strong>D</strong>: …ale vadí mi to. <br> <strong>T</strong>: Vadí ti to. <br> <strong>D</strong>: On je prostě, on je totiž děsně chytrej, děsně úžasnej, jako.<br><br> <em><font face=“Arial“

O spících mužích a nenasycených ženách aneb o Anorexii

Na kasuistických seminářích psychoterapeutické fakulty v Praze v letech 1994 a 95 jsme seznámili posluchače postupně s řadou našich případů. Měli jsme v úmyslu každou z přednesených kasuistik zpracovat a na konci semináře dát absolventům k disposici text. Ukázalo se, že na to nikdy nezbylo dost času. Proto aspoň jednu z nich:<br><br> Následující text ilustruje naši práci a způsob uvažování v duchu externalizace.<sup>1</sup> Jde o případ rodiny, do které v srpnu 1994 vstoupila mentální anorexie a postupně se zmocnila celé rodiny. V době, kdy jsme se s rodinou setkali, nemluvilo se již o ničem jiném než o jídle. Uvykli jsme tomu, že pod zevním povrchem viditelných jevů nacházíme řád vztahů, který je pro vývoj, stagnaci růstu a pro navození změny rozhodující.<br><br> Případ je typický rozložením vztahů v rodině. V milánském výzkumu Pallatzoliové a spol. uvažovali o vztahu mezi otcem a dcerou, o hostilitě mezi matkou a dcerou a v poslední době také o nedostatečné nasycenosti dcery matkou.<sup>2</sup> Nám se stále více vyjasňuje jiná významná společná okolnost: <b>Ten, kdo je v rodině s anorexií především nenasycený, je zpravidla matka</b>. Ale nejen ona. V konstelaci, kterou Trapková začala nazývat <b>hladový trojúhelník</b>, každému chybí něco jiného, životně důležitého. Ženě nesexuální péče, kterou doposud jen vydávala a nebylo odkud brát, kde by se mohla obnovit. Hlad po emočním uspokojení, duševním souznění s partnerem je už tak kritický, že ztrácí zájem o pouhý sex.<br><br> Muži je její volání o pomoc nesrozumitelné, bagatelizuje jej v duchu známého aforismu: "Žena neví, co chce a nedá pokoj, dokud to nedostane." Neumí odpovědět a začne nedostatkem sexu sám fyzicky strádat. Cítí se nespravedlivě okrádán o něco, nač myslí, že má přirozené právo. Jeho hlad jen dál zhoršuje situaci mezi manželi, muž je tím méně schopen začít uspokojovat ženu tak, jak to nikdy vědomě nedělal a hlavně nerozvíjel.<br><br> Do téhle situace fatálního nedostatku a neporozumění mezi ženou a mužem, dorůstá dcera, která má cestu k ženství zatarasenou trním. Jak se má identifikovat se zralým, spokojeným ženstvím, když má matku vyčerpanou, plačtivou, hádavou, nedůtklivou, která kudy chodí, tudy svou ženskost proklíná a odpovědného činí otce. Dívčí probouzející se erotika potřebuje kromě matčina jemně rivalizujícího povzbuzování také pochopení a bezpečné přijetí mužem-otcem. Jde o procesy převážně nevědomé, a tak nepřekvapí, že sexuálně strádající otec staví mezi sebe a rozkvétající ženství ve svém dítěti hráz, aniž plně ví, že tak činí, aby zabránil čemukoliv, co by mohlo připomínat incest. Vývoj zrající dívky se tragicky zastavuje, chybí jí k růstu základní živiny jak ze strany matky, tak otce. Obraz mentální anorexie je toho logickým zhmotněním. Tělo se rozhodlo, že nebude růst, ztrácí menstruaci, korunní atribut ženství, a hubne.<br><br> To, na co se matka celý svůj dospělý život adaptovala, na duchovní nespřízněnost s mužem, stane se u dcery v období oddělování od rodiny smrtonosným; <b>dcera somatizuje matčinu úděsnou podvýživu</b>. Co dospělý organismus umí nahradit, je pro rostoucí organismus životně nezbytnou esencí.<br><br> Následující záznam je téměř doslovným přepisem toho, co jsme po každém z devíti sezení s rodinou zapsali. Na některých místech vstoupíme s vysvětlujícím komentářem.<br><br> Je třeba čtenáře upozornit, že schéma, které jsme právě velmi stručně popsali, je výsledkem naší opakované zkušenosti. Kdykoli se však setkáme s novou rodinou, nemůžeme předem spoléhat na to, že se toto schéma naplní. Vždy musíme začínat znovu. Trpělivě vyčkáme, kdy a zda vůbec další rodina projde stejnou cestou jako ti, kteří pomohli naši zkušenost utvářet. Můžeme jim napomáhat, ale objev musí udělat každá rodina sama. Jsme otevření tomu, uvidět i docela nové, pro nás nečekané varianty vývoje rodiny a nové možnosti řešení krize v "hladovém trojúhelníku". To je také zdrojem stále dalšího prohlubování naší zkušenosti.<br><br> <b> 1. setkání (15.12.94)<br><br> Přišla vyděšená rodina, kterou k nám doporučil dětský lékař. Rodiče se shánějí po pomoci asi od října, kdy si začali všímat, že dcera Míša nepřirozeně hubne, ztratila menses. Volali na linku důvěry, tam jim dali číslo jednak sem, jednak na dětské oddělení nemocnice, kam šli dřív. Dostali za úkol sledovat příjem potravy dítěte, musí jíst 5x denně. Doktorka Míšu váží a zkoumá její tělesný stav. Jednou mluvila Míša i s psycholožkou, neví co jí říkala, jen ji "z toho rozbolela hlava". Rodina je na rozpacích, kam mají chodit. Když v nemocnici sdělili, že jsou objednaní také k nám, paní doktorka řekla, že by nebylo dobré kombinovat léčbu na dvou pracovištích. Dala jim termín zlepšení do konce roku s tím, že když se Míše nepovede přibrat, bude si muset do nemocnice lehnout.<br><br> Váží 48 kg, je bledá s nezdravým ruměncem ve tváři, propadlý hubený obličej s malým nosíkem nahoru, více po matce, ledové ruce, zimomřivá. Doma se začala chovat pečlivě, uklízí, chtěla prý dokonce mámě zamést schody. Ta říká: "Jsem ráda, že si všimla, že taky potřebuji pomoct, ale teď ji to ani nemůžu snad nechat dělat".<i> Matky nesyceny otci, mají tendenci vyžadovat péči po dětech a vlastně je skrytě přetěžovat. Ve slovníku těchto rodin bývá žádost o péči zahalena do požadavků pomáhání v domácnosti.</i><br><br> Otec naší rodiny je velký chlap, úzkost a strach o dceru ve velkém medvědovitém těle. Je zoufalý, na dceru tlačí, dokonce "ji jednou seřezal, že měla jelita, ale nepomohlo to". Vláďa ho pochválil, že se takovým způsobem obětoval, udělal pro dceru jistě, co mohl. Ona teď ví, že mu na ní hodně záleží. Ale jak jinak jí mohou rodiče pomoci?<br><br> Matka vypadá mladší než otec, je jemnější, hezká, starostlivá. Mimochodem, v době, kdy ona změnila místo (v r. 1989) a šla pracovat na 3 směny, stonal manžel se žaludkem. Vůbec nemohl jíst. Matka s dcerou se stále během konzultace pozorují, rozhodně je mezi nimi víc výměn, než mezi dcerou a otcem. Matka dohlíží na správné chování dcery, okřikne ji, když vezme tužku do ruky: "Jak ji to držíš?"<br><br> V září se nahromadily změny. Odešel starší syn Petr. Chtěl studovat, ale nedostal se na vysokou školu, teď zůstává ve vzdáleném městě a pracuje. Míša nastoupila na střední školu, před tím měla 67 kg. To bylo pro ni moc, takže se rozhodla držet dietu. Matka ji zprvu podporovala. Vyptáváme se, jestli nemá také ona potíže s jídlem, protože se zdá, že dcera ji držením diety hodně imponovala. Ano, matka má problémy s váhou celý život. Ptáme se otce, zda o tom ví, a zda žena pečuje o svůj vzhled kvůli němu. " Ne, na mě ony nedají ", řekne.<br><br> Dcera nejprve vynechávala sladkosti, váha rychle klesala, takže v říjnu již nedostala menses a hubnutí se nezastavovalo. To už se matka začala bát. Dcera nezvracela a jídlo neschovává.<br><br> Začínáme s externalizací, metafora lovce a medvěda, kteří jsou v jednom klubku v zápase na život a na smrt. <b>Zvenčí nelze pomoci</b>, abychom neskolili lovce místo medvěda. Míša je v jednom klubku s Anorexií, a my zvenku nevíme, jak jí pomoci. <i>Externalizovaný příznak personifikujeme, hledáme pro něj jméno a zkoumáme, jaké má vlastnosti a co komu v rodině způsobuje. Zde personifikujeme Anorexii.</i><br><br> Musíme hledat pečlivě, co pomáhá dceři, a co naopak Anorexii. Doufáme, že je tomu Míša nakloněná, chtěla by se Anorexie zbavit(?).<br><br> Nyní je podstatné se spojit s její lékařkou a s psycholožkou, které již s léčbou začaly. Myslíme, že bychom mohli u nás pracovat na externalisaci, somatickou část nechat ke kontrole pediatričce. Domlouváme se na deseti konzultacích k nastolení změny. (Při loučení po devátém – posledním sezení se nám matka svěřuje, jak nám nedůvěřovala. Byla přesvědčená, že z tak beznadějné situace není možné se dostat za tak krátkou dobu.)<br><br> <b> 2. setkání (16.12.94)<br><br> Natáčíme TV záznam se souhlasem rodiny. Poznámka otce k natáčení: "Jestli vám to nezkazíme". Informujeme, že jsme telefonovali s ošetřující lékařkou a domluvili jsme se, že by se ona starala nyní o tělesný stav rodiny, a my budeme pracovat na externalizaci. S průběhem sezení ji seznámíme, případně ukážeme záznam.<br><br> Vláďa rekapituluje časovou osu rodiny<sup>3</sup>, Lída ji drobnými poznámkami komentuje. Např. matka, otec i dcera se narodili všichni jako mladší ze dvou sourozenců, všímá si nakupení symptomů rodiny v čase. Pozorně naslouchá. Matka působí nejuvolněněji, otec jakoby kolísal mezi zvědavostí a plachostí. Míša je ztělesněná plachost. Oči dokořán, střídavě jimi objímá oba rodiče, dnes víc otce, který sedí vedle ní, matka naproti. Během sezení se osmělí a dovolí oční kontakt i s námi, ke konci se trochu odváže a stane se vyčítavou k otci, že o sebe nedbá, že je nervózní, musí se kolem něho po špičkách. Proč? Otce bolí poslední dobou žaludek. Zná to z dřívějška.<br><br> Postupně mapujeme prostor rodiny, ve kterém se usídlila Anorexie jako kukačka v hnízdě, zavádíme externalizační slovník.<br><br> <i>Jsme pozorní k jazyku, který rodina přirozeně používá. Vyjímáme a zdůrazňujeme jejich obraty a celé metafory, které odpovídají představě, že anorexie leží mimo osoby v rodině, je v rodině přítomná jako příživník.</i><br><br> Události měly rychlý spád. Tady se hodí metafora o sněhové kouli. Dokud je malá, je s ní legrace. Když se vymkne kontrole, ničí. Upozorňujeme, že se v rodině nakupily změny. Bratr maturoval a odešel v září z domu. Míša skončila základní školu a nastoupila na střední školu. Do školy nechodí, zůstává v pracovní neschopnosti doma. Z neverbálních projevů Míši je jasné, jak touží mít rodiče blízko a jak jí ani současný stav, vynucený Anorexií, nestačí. Je třeba naší opatrnosti, aby se s touhou po blízkosti rodičů neskrývala. Ke konci sezení se podaří externalizačním slovníkem nabídnout Míše, že právě tahle touha patří jí a ne Anorexii a že by si měla blízkost rodičů nyní dopřát, pokud je to jen trochu možné. V Míšiných očích vidíme úlevu.<br><br> V otci se ozvou pocity viny, že se dětem málo věnovali. Byly hodné, dobře se učily, nebyly s nimi problémy. Kreslíme obrázek dívčí postavy, kterou zezadu ohrožuje beztvará Anorexie. Vláďa využije bezděčně téhož obrázku později, když vysvětluje otci fyziologické poměry v jeho žaludku. V beztvaré Anorexii na obrázku náhle zahlédneme anatomickou podobu žaludku. Zatím jsme hodně aktivní, střídáme se ve vysvětlování strategie, jak na Anorexii vyzrát.<br><br> <i>Výhodou práce ve dvou může být jakýsi "stereoefekt". Účinnost vkládaného obrazu se násobí, když žena a muž, každý jinými slovy prostorově z jiného místa, potvrzují jeden druhého. Zde si uvědomujeme, že rodina nám kontextem i fyziognomií připomíná jinou rodinu s adolescentem, kde dcera měla projevy deprese v podobné konstelaci.</i><br><br> Domlouváme se, že pacientem je i otec, dnes je zhoršený, bolest žaludku vrcholí. Není důvodu, proč by měl někdo z nich trpět na úkor jiného, nebo by se mělo pečovat o jednoho více než o druhé.<br><br> <b> 3. setkání (6.1.95)<br><br> Míša tvrdí, že se cítí lépe, ale rodiče nespokojeně upozorňují, že šla zase s váhou dolů. Celková situace v rodině je horší. Denně Míšu váží, dohlížejí na jídlo, jak se domluvili s paní doktorkou. Otec se nad nedostatečnými porcemi jídla rozčiluje. Dcera naopak kontroluje jeho příjem potravy. Říká mu: " Plácáš pátý přes devátý". Je v tom výčitka, že by si mohl přivodit zase zdravotní potíže. Také s matčinou stravou není Míša spokojená. Ta jí moc sladkého, váží se s dcerou, a přibírá. Způsob, jakým mluví o konfliktním tématu, je nápadně mírný.<br><br> Dlouho nám trvá, než si Míša troufne zmiňovat o tom, že se doma také rodiče hádají. Jak ona to snáší? Stále visí očima na rodičích, jako posledně. Když se odhodlá o něčem slovně vyjádřit, neprosadí se, musíme jí dopomoct, podtrhnout to, zdůraznit. Je to tak nenápadné, že by to zaniklo.<br><br> Od začátku externalizujeme a jsme opravdu teprve na začátku. Nikomu z nás nejde odlišit Anorexii od Míši, a Míša si Anorexii hájí, aniž odlišuje, že hájí Anorexii a ne sebe. Kreslíme obvyklý obrázek boje dítěte s Anorexií a ztěží odhadujeme, co jsou zbytky projevů zdravé Míši.<br><br> <i>V teorii externalizace předpokládáme, že původně zdravá osobnost byla napadena symptomem, proti němuž se stávala stále více bezmocnou. V léčbě postupujeme opačným směrem. Posilujeme v osobnosti to, co zůstalo autentické, aby se samo dovedlo vzepřít proti Symptomu, a osvobodit se.</i><br><br> Když se snažíme vyznat v tom, co je pro Míšu důležité, v čem se její mínění a postoje liší od rodičů, a zda si je dovede proti rodičům prosadit, stále všichni sklouzávají k tématu o jídle. Zdá se jim samozřejmé, že se Míša prosazuje dost. Způsob, jakým to presentují, nás vede k obavě, že vůbec ne.<br><br> Je rozhodnuto o hospitalizaci Míši. Pediatr chce, aby se mimo rodinu naučila lepšímu dietnímu režimu. Předpokládá, že když Míša uvidí zdravý příklad v ostatních dětech, začne lépe jíst. Navrhujeme, že se s lékařkou domluvíme a pozveme ji na příští sezení a rodinou k nám.<br><br> <b> 4. setkání (13.01.95)<br><br> Venku napadlo hodně sněhu, jsou problémy s dopravou. Máme předem obavy, zda se sejdeme. Všichni včetně paní doktorky z nemocnice přišli včas, přesto začínáme o 15 min později z technických důvodů. Natáčíme videozáznam.<br><br> S paní doktorkou se vidíme poprvé před rodinou a velmi rychle se s ní sladíme. Je výborná. Míša strávila týden v nemocnici. Vracíme se k hospitalizaci. Nebylo to tak hrozné, jak Míša očekávala. Pracujeme s interakcí, ukazujeme rozdíly v možnostech vcítění. Na metaforách ukazujeme Míše, jak je důležité, aby osobám, které by ji mohli podpořit, sdělovala slovy, nejen neverbálně, co potřebuje, jak se cítí.<br><br> Dobře je to vidět na konfliktu během návštěvy rodičů v nemocnici. Přišli o půl hodiny později. Matka byla překvapená špatnou náladou dcery, přičítala to hospitalizaci. Nenapadlo je, že Míša skrytě vyčítá rodičům pozdní příchod. Na tom ilustrujeme, jak snadno dojde k omylu v odhadu příčiny špatné nálady zvenčí, bez dopomoci od Míši.<br><br> Vláďovi se zdá rodina zpočátku ztuhlá, přičítá to v duchu přítomnosti lékařky, obává se, že se rodina před ní necítí volně, aby mluvila o problémech léčby, ale během sezení se Vláďova obava zcela rozplyne. Jde spíš o to, že rodina nesnadno verbalisuje. Matka to na konci vysloví. Je jí líto, že Míša vidí věci tak, jak se to dnes ukazuje (tak těžké), a řekne: "My si to neumíme říct".<br><br> Ve chvíli kdy se zdá, že se slovy nedostaneme dál, nabízíme plastelínu s obvyklou instrukcí, aby vytvořili obraz své rodiny. <b>Míša:</b> Nejdřív, že ji nic nenapadá. Nabízíme, aby tedy vzala kus plastelíny do ruky, třeba nápad přijde sám. Srolovala ho rozpačitě do mušle (ženský prvek), pak ho přežmoulá do podlouhlého tvaru (mužský prvek), a postupně stále záměrněji protahuje tvar do dlouhého hada, kterého nakonec pevně zaváže do složitého uzlu. Vybrala si kus barevně smíchané plastelíny, která vypadá vesele, žlutá, modrá, zelená (v kontrastu k matčině šedivé).<br><br> <b>Otec</b>, který komentuje své umělecké neschopnosti s humorem, je nejdříve hotov. Zdá se, že je netrpělivý, to se ukazuje i v jiných situacích. Těžko snáší protahování problémů. Vykoulí tři rovnocenné malé kuličky. Vedle nich jednu menší a kousek dál další dvojici stejných kuliček, všechny ze stejné směsi relativně veselých barev plastelíny. Centrální umístění.<br><br> <b>Matka</b> je nejpomalejší, nejvíc se rozmýšlí. Syna si v mysli ponechá, nezapomněla na něj, ale vůbec jej neznázorní. Vyjádřila problém etiologicky nejvýznamnější: odchod syna z rodiny? Její rodina má podobu čtyř kusů k jídlu: Hřib (otec), hruška (matka), třešničky ("veselý pes") a "oříšek" ("Míša je náš oříšek").<br><br> Když o výtvorech mluvíme, nejdéle se zdržíme u zpodobnění rodiny Míšou. Bohatě asociujeme. Nabízíme matce, aby uzel dcery, nad kterým se rozplakala ("To přece nemůže být pravda."), upravila do tvaru, který by jí byl přijatelnější. Obává se do výtvoru zasahovat. Když ji ale znovu vybídneme, dovolí se dcery, ta ráda souhlasí. Matka pak rázně vezme uzel, překotně ho rozváže a položí na podložku hada stočeného do otevřeného, klidného tvaru spirály. S tím náhle nesouhlasí otec. Vyhrkne: "Je to moc otevřené". Ale pak se zarazí a dalšího zkoumání svého neklidu se vzdává. Ani nabídky, aby to zkusil předělat, nevyužije. Dcera jej vysvobodí, když tvar opraví. Je podobný matčinu, ale uzavřenější. Otci se viditelně ulevilo. My máme možnost upozornit, jak se Míša do otce dobře vcítila, aniž musela použít slov. Necháme si pro sebe, že tomu tak asi nebývá z druhé strany.<br><br> Ve váhání otce před Janiným výtvorem se nám znovu vynořuje představa hladového trojúhelníku: Dcera svými tvary láká otce, touží po něm. Minule Míša říkala, jak jsou spolu málo, dnes i otec na konci sezení při řeči o pocitech viny říká, "málo jsme se jí věnovali". Ale otec vždycky ztuhne, jako by se obával dotknout se dceřiných věcí. Přitom Míša se na něj stále dívá jasným dětským pohledem, který hodně vyzývá k blízkosti.<br><br> Když se dohadují, kdo bude další na řadě, otec projevuje netrpělivost a nakonec nerozhodnost. Začne mluvit překotně o sobě, přehlédne, že jsme si domluvili pravidla o pořadí, a už začne vysvětlovat, co svým obrazem myslel. Vláďa ho trochu zabrzdil, vtipkuje, aby otec "nekazil hru".<br><br> Mluvíme pak o obrázku matky. Ta říká: "To nepoznáte".<br><br> A opravdu. Otec začíná s tím, že vůbec neví, co by to mohlo být. Míša taky neví. Začneme tedy my. Obrázek matky je pro ostatní nejméně čitelný, je titěrný a na okraji velké plochy světa. Rodina nemá hranici, ale všichni se drží blízko sebe. Syn zřejmě chybí.<br><br> Nakonec jdeme k výtvoru otce. Už nám prozradil, že nejmenší kulička je pes. Míša nás překvapí, nechce být stejně velká jako dospělí členové rodiny. Zřetelně a rázně to prosadí. Chtěla by kus sebe dát psovi, aby se zvětšil. Udělá to, a sama se tím zmenší na úroveň psa.<br><br> <i>Objeví-li se v našich rodinách v projekcích pes, všímáme si metafor o nich zvlášť pozorně.</i><br><br> Vznikne čtveřice, kde už je vidět jakousi generační hranici. Ukotvíme to metaforou o důležitosti generační hranice na rozdíl od představy otce, že jsou všichni stejní.<br><br> Míša není se změnami v tátově modelu spokojená. Vymodeluje hranici kolem všech členů rodiny i s bratrem a babičkou vystrčených otcem daleko do světa. Otec přidá do beztak malého prostoru ještě další dvě postavy, dědečka s druhou babičkou. Když dáváme najevo klaustrofobní pocity, otec mírně pootevře kruh kolem rodiny. Přirovnáme změněný obraz k přístavu, kde jsou lodě chráněny před vlnobitím na otevřeném moři, mohou však vyplouvat.<br><br> Téma otevřenosti a uzavřenosti, jak se zdá, je obsaženo jak u otce tak u Míši. Nejméně u matky. Na konci rekapitulujme sezení. Když se ptáme znovu matky, jak je jí, vyhrknou z ní pocity viny: "Museli jsme něco udělat špatně, když to tak dopadlo. Špatně jsme ji vychovali". Necháme ji vyjádřit se a pak o tom mluvíme. Věci "nedopadly", protože jsou v běhu, vyvíjejí se, jen se přechodně zauzlovaly. Matka ví, jak uzel rozmotat. Kolegyně se přidává a komentuje rozdíly v pojetí problému. Dcera vidí věci zauzlované celou rodinou, kdežto matka tvrdí, že oříškem je dcera. Tady se hodí znovu poukázat na nezbytnost oddělit problém od dcery, není totožný s dcerou. Už to vidí Míša zřetelněji?<br><br> Shodují se, že se jim dnes ulevilo. Mluvíme ještě o hospitalisaci. Kolegyně pediatrička si pochvaluje, jak i pro ni bylo dnešní sezení důležité. Poznala víc rodinu, další hospitalisaci nepokládá za nutnou. Jedou si do nemocnice pro Míšiny věci. Další sezení s rodinou za týden.<br><br> <b> 5. setkání (20.01.95)<br><br> Dnes celá rodina i se synem Petrem. Ten byl včera na semináři o poruchách příjmu potravy. Zajímá se o studium psychoterapie a chystá se na cvičnou hospitalizaci v Kroměříži.<br><br> Vracíme se k období, kdy odešel Petr z domova. Na první pohled se nestalo nic, ale bylo to období pro každého náročné. Pro matku přišlo nečekaně. Zaskočilo ji, ačkoli Petr tvrdí, že o chystaném odchodu mluvil předem. Otec to vzal jako fakt. I když ho také překvapilo, jak rychle se Petr utrhl a našel si práci i bydlení. Míša zaskočila i nás, od bratra to byla zrada.<br><br> Nedorozumění si vzájemně vysvětlují. Petr se málokdy rodičům postavil. Konfliktní situace spíš opouštěl, i když bývaly někdy velmi tvrdé. Před maturitním plesem otec ostříhal synovi vlasy proti jeho vůli před půlkou ulice. Tak se mohlo pochopitelně stát, že se Petr na odchod dlouhou dobu připravoval, ale rodiče to nemuseli vnímat. Odchod byl pro Petra jen samozřejmým a přirozeným výsledkem vývoje, kdežto rodiče a Míšu překvapil.<br><br> Petr nechával rodičům jejich mínění, nehádal se s nimi. Většinou o svém odlišném postoji nikoho nezpravoval. Asi by ho neslyšeli. Zdá se, že s Míšou je to podobné. Taky si nedovolí otevřeně se prosadit tam, kde by asi prohrávala. Anorexie nabídla Míše problematickou zbraň. Zatím si ji Míša hájí, nebezpečí si neuvědomuje. Zdá se, že sekvence s pátráním po souvislostech potíží v rodině s odchodem Petra Míšu neposiluje. Tváří se stále znechuceněji.<br><br> Petr popisuje, jak se doma nemluví o ničem jiném než o jídle. Když měli přestat s vážením, matka se pořád ptá Míši, zda se opravdu nevážila – a Míša se začne vážit. První co řekne matka, když přijde domů: "Tak co jídlo, jedlas?" A Míša skape. Má k tomu velmi blízko i dnes.<br><br> Míša rychle mění vzhled podle podpory, jaké se jí dostává. Když vysloví svoji nespokojenost se zásahy strýce, který se mezi ně plete a shání nějakou nemocnici v Praze, rodiče okamžitě Míšu poučí. Matčin bratr se přece stará docela pochopitelně, když vidí jak Míša vypadá. Míša skape. Komentujeme, že se tím rodiče postavili na pozice strýce proti Míše. Je pro ně objevné, že by mohli porozumět nejen strýci, ale také Míše, a ta nápadně rozkvete.<br><br> <i> Klíčovým problémem při externalizaci je, jak ostatní postavit po bok dítěte proti symptomu. Učíme tomu rodinu při každé příležitosti. Ještě mnohokrát bude třeba našeho zásahu, než tento způsob boje proti příznaku převezme rodina.</i><br><br> Jejich obvyklé interakční vzorce se objevují i tady, máme možnost na ně ukázat v konkrétní situaci. Zakážeme rodině do příště mluvit o jídle a o vážení, vážení mají nechat na paní doktorce. Otec se prudce ohradí proti formulaci "zákazu", rád by slyšel, že to jen není potřeba. Ukážeme, že otec prožívá totéž, co Míša tváří v tvář jeho zákazům.<br><br> <i> Je představitelné, že se dřív dosycovala matka u syna tím, co ne dost dával otec. Odchodem syna se změnila situace matky. Je ve vnitřní logice věci, že na uvolněné místo po synovi byla k hladovějícímu páru vtažena dcera. Vznikl nový "hladový trojúh</i><i>elník " matka – otec – dcera.</i><br><br> <br> <b>6. setkání (3.2.95)</b> Přišli o něco později, i my jsme se zdrželi s předchozí rodinou. Natáčíme videozáznam.<br><br> Podařilo se jim splnit úkol asi na 75%, jak soudí Míša. Rodiče nemluvili zbytečně o jídle, matce se ulevilo, hned když odcházela minule od nás. Byla ráda, že jsme z ní sňali odpovědnost, za ten týden Míša neumře. Míša si to pochvaluje, lépe se soustředí, na jídlo už tolik nemyslí. Je silnější proti Anorexii? Ještě si tím nemůžeme být jisti, i když to odkývá.<br><br> Otec má tendenci vyzdvihovat, co zůstává stejné. Na modelu z plastelíny ukazujeme význam posilování pozitivních drobností. Tak si i on na něco vzpomene: Míša chodí za kamarádkou a v tom vidí otec zlepšení. Pochválíme ho.<br><br> <i> Zaměříme -li pozornost na patologii, je naděje, že se bude symptom oslabovat mnohem menší než když vedeme rodinu k hledání i těch nejmenších pozitivních dějů. Ty pak můžeme posilovat a rozvíjet. Je tomu tak u všech chronických chorob. V případě anorexie je naprosté zaměření celé rodiny jen na potíže s jídlem zvláště nápadné a zhoubné.</i><br><br> Mluvíme o významu atmosféry. V jedovaté se Anorexii daří, v harmonické nedaří. Jednáme ve smyslu domácího úkolu, ani tady není v centru pozornosti jídlo, ale spíš prostředí, na jehož kvalitě pracujeme.<br><br> Přenášíme pozornost také na věci, které nevyhovují. Jak by bylo možné je změnit, aby se všichni cítili lépe. Matka požádala manžela, aby k ní byl pozornější. Otec na to dobromyslně, že ví, že by měl koupit nějaké hřebíčky. Matka sice kývá, ale my tušíme, že o tohle jí nejde. Míša nám pomůže. Zaútočí proti otci s tím, že bývá na matku hrubý a že se to Míše nelíbí, nesnáší to. Zdůrazníme, jak je důležitě sdělovat si nepříjemné věci, umožňuje to změnit je.<br><br> Matka má asi tři dny pásový opar a je doma s Míšou. Ta ještě nechodí do školy. Matka se raduje, že Míša už myslí na to, že by šla do školy. Tedy i matka už zahlédla zlepšení a naději. Všimli jsme si, že pásový opar zná i Míša. Měla jej asi před dvěma lety.<br><br> Bratr psal z Kroměříže, někdo z rodiny by mohl za ním přijet v rámci jenom cvičné terapie. Otec se ptá, zda by tam neměli poslat Míšu. Ta by chtěla. Zpochybňujeme léčení na dvou místech. Navrhujeme, aby si do Kroměříže udělali výlet rodiče.<br><br> Další sezení za týden, nechceme nechat dlouhé intervaly. Zlepšení je dosud velmi křehké.<br><br> <b> 7. setkání (10.2.95)<br><br> Táta, máma, Míša, která vypadá moc špatně. Máma taky zvadlá. Otec zamlklý. Videozáznam. Všichni tři jako leklé ryby. Co se stalo? Brzy po minulé návštěvě máma nevydržela Míšino vaření, v pondělí se strhla hádka o jídlo. Matka Míše navrhla, aby maličké brambory překrojila. Dcera po ní vyjela, aby se jí do toho nepletla. Matka si pak stěžovala otci, že jí dcera div neublížila nožem. Nůž však držela matka.<br><br> Matku zaskočila prudká reakce dcery, neví proč tak reaguje. Tohle se během sezení několikrát opakuje, matka se dovolává pochopení, nerozumí, proč Míša chce či nechce to či ono. Matčin nápor Míšu probudí, takže jí dokáže říkat svoje důvody. Ta je v prvním okamžiku formálně uzná. Tvrdí, že jim rozumí, vzápětí je však smete se stolu jako by nebyly důležité.<br><br> To se nejlépe ukáže na očekávané cestě do Pardubic, kde by se měla rodina sejít s Petrem. Míša tam odmítá jet. Rodiče, zvlášť otec, tvrdě prosazují, že pojede s nimi. Matka právě tady nechápe, proč Míša najednou nechce jet. Ta uvede srozumitelné důvody. Nudila by se tam, chce být doma sama. Odpočine si od rodičů a oni od ní. Bude si moci dělat, co sama chce.<br><br> Matka to chápe, ale vzápětí řekne, že děti by měly poslouchat, ona v mládí taky poslouchala. Jednotnou frontu rodičů proti Míše se nám podaří zpochybnit, otec připustí, že by Míša nemusela jezdit.<br><br> Ukazuje se, jak je Míša sama slabá, když se má prosadit. Zdá se dokonce, že je aktivní v tom, jak péči matky přitahovat. Chystá se na talentové zkoušky, nosí obrázky jakémusi výtvarníkovi a matka ji doprovází. Když navrhujeme Míše, že by si mohla zajít k učiteli sama, nechce se matčina doprovodu vzdát. V téhle situaci si všimneme, že matka mluví v množném čísle, jako to dělají matky miminek. Otec podtrhne, že Míše odjakživa chybí zájmy. Tak oba rodiče kotví právě to, co bychom naopak potřebovali oslabovat. Vyzdvihují nevíru v její samostatnost a nezávislost.<br><br> Ona sama by už ráda do školy, chtěla by už z domu vypadnout jako bratr. Hrozí však nebezpečí, že nebude vědět jak, kam a proč, a to bude rodiče svádět k tomu, aby jí radili, doporučovali, přemlouvali, přikazovali, tedy zase nic, co by podporovalo růst. Pediatrem má zatím nařízeno být doma, aby "měla správný dietní režim". Tohle všechno otevíráme s beznadějným pocitem, že k realizaci je ještě daleko.<br><br> Znovu ztvárňujeme postavu Anorexie, konflikt mezi Míšou a rodiči modelujeme. Jako by Anorexie našeptávala Míše do ucha: "Zvaž si to jídlo, zvaž se, určitě jsi přibrala…". Nabízíme matce, zda by nechtěla tuhle roli aspoň pokusně za Anorexii vzít. Ona kupodivu myslí, že ano. Bavíme se tou představou, a současně nedůvěřujeme matce, že to dokáže. Každopádně to ukládáme do příště jako úkol.<br><br> Další úkol je pro otce. Ve sporných věcech nechá rozhodnout Míšu. Otec se dnes hodně zlobil, dokonce se s Míšou před námi chytli. Míša prudce odporuje. Konečně. Zdá se, že během sezení Míša obživla současně s tím, jak ji povzbuzujeme, aby prosazovala sebe proti rodičům, když oni nesouhlasí. Vidíme však, že ji Anorexie pořád ještě má. Vypadá jako zvadlá květinka.<br><br> <i>To je velmi obtížná věc k pochopení při práci s anorexií. Dítě pod nadvládou Anorexie je velmi odolné vůči rodičovské i terapeutově moci. A přesto je třeba ho povzbuzovat, aby se naučilo vůli rodičů vzepřít. Potíž je totiž v tom, že jedinou oblastí, kde dítě vzdoruje, je jídlo. Jakoby se tady soustředila všechna jeho moc, určená k oddělování od rodičů.</i><br><br> <b> 8. setkání (18.02.95)<br><br> Pracujeme v sobotu, měl se konat seminář s lékaři o rodinné terapii. Na poslední chvíli bylo nutné ho z organizačních důvodů zrušit. A tak jsme tu s rodinou nakonec sami. Videozáznam.<br><br> <i>Měli jsme bezprostředně před tím čas podívat se na předešlé sezení a navíc jsme znovu mluvili o ženské a mužské roli. S úžasem zjišťujeme, kolik jsme z takové přípravy mohli zúročit během následující konzultace.</i><br><br> Už do čekárny jdou jako pohřební průvod. Vedou Míšu, která vypadá zvlášť slabá, vrávorající, zubožená. Otec sevřený, navenek stále jako skála, nehybný balvan. Matka dnes vypadá velmi špatně, snad nejhůř. Má oteklou pravou tvář po operaci dásně pro bolesti zubů. Špatně se jí mluví.<br><br> <i>Každé somatizace, která se v rodině během naší práce objeví, si všímáme a pokládáme ji za součást terapeutického procesu.</i><br><br> Míša je ostříhaná, kdyby nevypadala tak špatně, účes by jí slušel. <i>Máme opakovanou zkušenost, že náhlá změna vzhledu, nápadné je, že především v účesu, signalizuje příznivou prognózu. Obvykle je první známkou ochoty ke změně.</i><br><br> Začátek konzultace je velmi pomalý, opatrný, jako bychom procházeli zemí nikoho, kde není života. Co se změnilo za poslední týden, čeho dosáhli. Jedno velké nic. Rodiče vylíčí naprostý debakl. Nejdřív se zaradujeme, zazdálo se nám na chvíli, že si Míša prosadila své a do Pardubic nejela, ale pak ztrneme. Před odjezdem otec souhlasil s tím, že Míša zůstane sama doma, jak si přála. Jenže ona dvakrát omdlela, proto si rodiče netroufli nechat ji doma. Anorexie si tak prosadila své. Překazila Míšin plán na samostatný krok a nenechala rodiče odjet. Nabízela se druhá možnost zavolat Petrovi a počkat na něj doma. To Míša zavrhla, ale byla to ještě Míša, nebo Anorexie?<br><br> Pak Míša téměř nejedla a když to zkusila, zase nutkavě jídlo vážila. Lída se ptá, jak se teď Míša cítí silná v boji proti Anorexii. Míša na to mdle, sotva ji slyšíme, že na tom není nijak špatně. Zoufáme si, jestli je v Míše vůbec ještě něco zdravého, čeho bychom se mohli zachytit.<br><br> Lídu napadne metafora o zasněžené, zmrzlé krajině bez lístečku a bez života. Tak se totiž tváří v tvář Míše opravdu cítíme. Vláďa naváže pohádkou o Sněhové královně a Kájím.<br><br> <i>V téhle chvíli společného zoufalství s rodiči jsme se s nimi konečně sešli ve společném externalizačním slovníku. V předchozích sezeních jsme si byli pořád vědomi, že slovník rodině nabízíme, ale oni ho doposud nepřijali za svůj. Teprve dnes ho začali i rodiče aktivně používat a tvořit.</i><br><br> Pro metaforu o Sněhové královně – Anorexii využíváme situaci, kterou mají čerstvě v paměti. Když dcera omdlela, byla také neschopná uslyšet je a pomoci jim, poradit rodičům, co by potřebovala, aby ji vysvobodili, podobně jako Kájí v pohádce. Tady otec poprvé snad pochopí oč jde. Vzpomene si, že v pohádce bylo potřeba dívčích slz, aby Kájovo srdce roztálo. Držíme se metafory skoro po celý zbytek sezení Několikrát se objeví nepatrná aktivita Míši, "lísteček, dokonce větvička", ale je to tak málo zřetelné, že Lída to musí vždy výrazně podtrhnout, ukázat na to, zesílit to.<br><br> S Míšou se nedá dnes vůbec domluvit. Otec dokonce zoufale vzkřikne: "Jak je to možné, že člověk je proti tomu tak pasivní, že nic neudělá proti té Anorexii." Najednou tenhle silák kapituluje. Připustil a pojmenoval svou bezmocnost. Vláďa se ho ptá, jak to udělá, když chce aby jeho ženy doma věděly, že je má rád.<br><br> <i> Otázku, která je ve vzduchu od samého začátku, můžeme uplatnit teprve v momentě, kdy se zdá být otec díky zoufalství otevřený. Nepřicházíme s interpretací shůry terapeutického nebe, ale v době, kdy i my jsme zcela bezmocní a zoufalí.</i><br><br> Muž se zarazí, <b>to je přece samozřejmost, že je má rád</b>. Žena začne plakat. Umíme si představit, že se muž umí vztekat, zlobit, pracovat pro ně, aby dal podle svého najevo, co k nim cítí. Poznají však z toho ženy, že je má rád? Nasytí tím svůj hlad po pozornostech a něžnosti? To už žena pláče. Lída jde za ni, požádá muže, aby ji objal, to je přeci ten způsob, jak ji uspokojit. Muž odmítne a žena se k němu přidá. On dobromyslně slíbí, že to udělá doma, a ona, že by to tady stejně nebylo to pravé. "Nebylo by to nic platné, ráno jsme se tak chytli… kvůli blbosti". Pláče a nechce o tom mluvit. Nakonec se ukáže, že kvůli špatně zavřeným dveřím u auta. Lída uplatní metaforu " o přeplněné tramvaji", ve které se lidé hádají o cokoli jen proto, že jich je moc na malém prostoru.<br><br> Po chvíli se ptáme ženy, jestli se někdy stalo, že ji muž nasytil. Ona si snadno vzpomene na takovou maličkost. Když muž nebyl nedávno doma celý den, s dcerou na něho čekaly, bály se. Když pak konečně přišel, projevil zájem o její bolest zubu přestože ony jemu vynadaly. Poznala, že mu na ní záleží.<br><br> V téhle chvíli se Míša jasně ozve: "Já ne". Tedy jen matka nadávala a čekala. Míše je to jedno. Myslí si, že se nijak neliší, jestli otec přijde na oběd a zase odejede, nebo není doma vůbec. Ona to už vlastně vzdala. Je, nebo není – všechno jedno, stejně nenasytí.<br><br> Matce to jedno není. Říká: "Když přijde na oběd, aspoň mám přehled." Oceňuje možnost kontroly, zdá se. Je v tom její naděje, dokud ještě chodí domů? Až přestane chodit úplně, naděje skončí. Míše je jedno, jak žije otec. Říká: "Hlavně, aby nebyl tak nervózní a vzteklý, když už je doma." Ptáme se matky, jaká je podobnost mezi dcerou a otcem. Vidí je hodně podobné, právě v tvrdohlavosti. Napadne nás metafora o kaktusu, nebo pak ještě lepší: jak by oba měli brnění. Nedovolí, aby se k sobě přiblížili. A skutečně, když navrhneme dceři, aby si do příště jednou denně přišla k otci pro pohlazení, pochování, rázně to odmítne.<br><br> Otec je bezradný. Ptá se Vládi, jak on to dělá doma, aby ženy poznaly, že je má rád. Vláďa se hořce směje, ani on to neumí. I pro něho je to věčný problém. <i>Ani terapeuti nejsou ti, kdo by věděli, jak se věci mají dělat, jak je má klient mít. To neznamená, že by se na to nemohli ptát.</i> Otec ví, že dcera vůbec dotyk nesnese. Tady Vláďa vypravuje pohádku O panně z jablíčka. Nakonec Vláďa navrhne, že on sám by zkusil na otcově místě každý den přijít k Míše, sednout si k ní, a vzít ji za ruku a jen ji zahřát. Předvádí to. Napodobí dvě možnosti: jednu plnou zloby, kdy to muž sice udělá, ale je jako Papinův hrnec. V druhé variantě je muž slabý, pokorný, protože nic pro dceru vlastně udělat nemůže, než ji uznat, akceptovat a snad trochu zahřát.<br><br> Míša se i terapeutově ruce vzpouzí, ale po chvíli to vydrží. Otec bude mít úkol těžký. Míša se bouří i proti němu: "To raději uteču z domova". Na úkolu trváme, je pro otce, ne pro Míšu. Matka po celou dobu, co Vláďa zahřívá Míše ruce, hlasitě pláče.<u><br><br> </u><b> 9. setkání (3.3.95)<br><br> </b> Míša vypadá jako minule, to znamená špatně. Hubená, pasivní, i když vlasy má umyté a bohaté a účes jí sluší. Matce se zahojil zub, ale v obličeji je popelavá. Nevypadá zdravě a pořád si drží tvář, jakoby zub stále ještě bolel. Otec nějak odulý, sed nehnutě, pokud se vůbec vyjádří, je úsečný.<br><br> V uplynulých čtrnácti dnech si dělali starosti se stavem pokožky dcery. Jednak se jí hodně loupe, jednak má lanugo a tmavé skvrny. Matka říká: "Chloupky, jako malé dítě". Začalo to na břiše už v létě, ještě než ji měla Anorexie v moci. Kožní lékaři trochu zpanikařili. Jsou dalšími, kdo naléhá na klinické vyšetřování dcery, zda nejde o nějakou vážnou nemoc. Tím jen zvyšují úzkost v rodině. Zhoršují atmosféru, na které tak usilovně pracujeme.<sup>4</sup><br><br> Na straně rodiny je málo zjevné aktivity, musíme být aktivní my. Vkládáme nové a nové metafory, získáváme rodinu, trpělivě je svádíme pro myšlenku externalizace. Jde to ztuha, ale nejsme úplně neúspěšní. To se projeví ke konci sezení – rodiče přijali personifikaci Anorexie. Už tak uvažují i doma o svém chování a potýkají se s reálně těžkým úkolem, naučit se rozlišovat projevy Míši od projevů Anorexie. Zatím jsou v tom bezradní.<br><br> To je pochopitelné, my taky hledáme společně s každou pacientkou znova. Rodiče jakoby ztichl a zpozorněli, nejsou zbrklí, pozorují. Současně, zvlášť matka, přisvědčuje, že se jí ulevilo, když takhle začíná vidět Anorexii. Hodně pracujeme na tom, abychom zaktivovali Míšu, jdeme sice zatím před ní, ale ukazujeme jí cestu, kterou by měla jít ona, a nás jen vést. Hledáme v jejím chování a projevu stopy aktivity. Snad nejcennější, co dnes Míša sdělila, když se jí ptáme, jestli vůbec má pocit, že docházení sem má pro ni smysl, prý už začíná chápat a připouštět, že s ní není všechno v pořádku – tenhle pocit neměla, když přišla sem.<br><br> <i>To by se mohlo po devíti sezeních zdát málo. Ale je to rozhodující změna, ke které celá naše společná práce vedla. Dokud dítě ovládané Anorexií neuvěří, že není všechno v pořádku, nelze začít s oddělováním od Anorexie.</i><br><br> Matka referuje o tom, jak dcera prohlásila, že by chtěla být už zdravá. Má před sebou přijímací zkoušky na jinou střední školu, než kterou si původně vybrala. To je cíl, ke kterému se musí postavit aktivně, sama to přesvědčivě chce.<br><br> Zaváháme, není-li to cíl poněkud veliký a máme pochybnosti, čí je. Zda Míši nebo Anorexie. Důvěřujeme spíš dosažitelnějším cílům. Navrhujeme všímat si i malých projevů Míšiny aktivity.<br><br> <b> 10. setkání (10.3.95)<br><br> Otec v čekárně vytáhne noviny, sedí daleko od ženy a dítěte. Dcera i matka se zdají dnes živější, zvláště dcera pracuje skoro celou dobu konzultace naplno. Na konci je unavená, nemá rezervu. Má však lepší barvu, živé oči. Co dokázala udělat aktivně? Přiměla matku jít do kina. Odmítla se účastnit nějaké rodinné oslavy, kde se všichni nudí a jedí. Matka našla výmluvu před příbuznými, že dceru bolí hlava. To jí dcera vyčte: "Proč jsi jim neřekla pravdu?"<br><br> Matka si všímá zlepšování. Svým způsobem to uzná i otec. Připustí, že je o něco klidnější. Už nejsou tak úzkostně sevření strachem o dceru. Spíš jen nerozumí a je jasné, že se pokouší ji pochopit.<br><br> Matka byla velmi překvapená, že si Míša dala do kávy šlehačkou, ani ji neměřila. Jak to dokázala proti Anorexii? Dobrá známka je, že o tom nepřemýšlela a že se ani nepovažuje za přehnaně vítěznou nad Anorexií, je jen "lepší". Nabídneme práci s kameny, modelujeme rodinný systém. Jako prvního vybere Míša psa: skleněnou kuličku. Sebe pak jako černočervený nepravidelný kámen. Matka se ztotožní s hezky opracovaným mramorovým valounkem, otec s rozeklanou ostrou skálou.<br><br> Ostatní členy rodiny vyberou až na vyzvání jako malé kamínky. Jsou to babičky s dědou, bratr matky se ženou. Pak se umístí na bílou plochu papíru, který představuje prostor rodiny. Anorexii vyberou až později, když se po ní pídíme. Míša sáhne po žluté dřevěné kostce a staví ji do rohu. Později se jí ocitne v zádech. Otec je na opačné straně prostoru.Technika s kameny nám umožňuje užít mnoha metafor při popisu toho, co se v rodině děje. Sluneční soustava v jejímž středu je pes, pohyby planetární soustavy, rozpínání vesmíru, jaká je jeho minulost i budoucnost, atp. Vyjasňují se vzájemné vztahy a jejich vývoj.<br><br> Míša nás překvapí. Všechny členy rodiny pracně přeloží mimo bílý papír, vymezující její prostor, na červenou plochu stolu a řekne: "Tak by to bylo nejlepší". Anorexie zůstane v opuštěném domově. Jakoby Míša odvedla celou rodinu ze zamořeného území. Objevný není jen znázorněný pohyb, ale hlavně způsob komunikace nad ním. V celé nahotě se ukáže, jak otec nerozumí obraznému myšlení Míši a patrně ani matčinu. Matka dnes sedí těsně vedle otce, Míša jako by sama. V momentě, kdy se otec začne agresivním tónem ptát, co tím dcera myslí, jak tomu má rozumět, (tón, který zřejmě používá otec obyčejně, když je v úzkých), musí si Lída sednout blíž k Míše. Podporuje ji, aby se nenechala zahnat.<br><br> Možná, že to nebylo ani potřeba, Míša se zdatně otci staví, ačkoli nemůže vyložit, jak to myslela. Otec stejně nerozumí. Matka, ač sedí vedle otce a i slovně dává najevo, že nerozumí dceři spolu s ním, v jiném smyslu dobře rozumí i Míše. Možná je to něco, co ve vztahu s mužem sama dávno vzdala.<br><br> Otec opravdu netrpělivě vymáhá na Míše vysvětlení, pro to, co ona tak lapidárně vyjádřila kamínky. Možná dokonce rozuměl moc dobře a jeho prudká reakce se týká neuvěřitelného: Míša by nejraději domov, rodiči tak piplaný, opustila a dokonce by odtamtud vytáhla do volného prostoru i všechny členy rodiny. Otci je to nepochopitelné a cítí se ohrožen. Netouží Míša právě po tom, čeho má otec nejvíc ze všech a co sám zdůrazňuje? "Já tam vůbec celý týden nejsem." Všichni postavili své kameny na papír, jen otec, který bývá celý týden mimo, umístil svůj roztřepený kámen na hranici rodiny a světa.<br><br> Míše nabízíme metaforu o klíčku, který se dere kamenitou půdou nahoru, přestože neví, co jej tam čeká a zda vůbec činí dobře. Taky nemůže vysvětlit, kam a proč se dere nahoru. A pak si Lída sedne ještě blíž, a prohlásí, že Míša je ta, která vede rodinu do nového života. Jde v čele a táhne všechny za sebou s obrovskou námahou, přestože vlastně neví, kdy a kam dojdou, jen tuší, že musí. Vláďa naváže metaforou o Kolumbovi, který byl v podobné situaci. Tušil, že jeho cesta je správná a musel ostatní přesvědčit a sám vydržet.<br><br> Na to se matka rozpláče. Míša dnes stále při věci, nenechává nás na pochybách, kdy souhlasí. Zatím pořád ještě mluvíme za ni, spíš ji překládáme, jako člověka, jehož vyjadřovací prostředky leží jinde. Zatím našeho jazyka nepoužívá aktivně, ale už mu pasivně rozumí, je konečně možné dorozumět se s ní. Dnes poprvé nepochybujeme, že podporujeme Míšu proti Anorexii. Anorexie dnes nepromlouvala Míšinými ústy. Další setkání za týden.<br><br> <b> 11. setkání (14.4.95)<br><br> Poslednímu setkání s rodinou předcházel telefonický rozhovor s otcem. Byli sice objednáni už za týden, ale museli se omluvit, protože havarovali při návratu z minulé konzultace, pár metrů od Střediska komplexní terapie. Otec byl v telefonu překvapivě klidný. Vůbec nedával najevo nespokojenost se zdemolovaným autem, ani se svou zlomenou rukou. Nedal přednost v jízdě, protože byl duchem nepřítomný. Nic vážnějšího se nikomu naštěstí nestalo. Doma se však radikálně změnily poměry. Babička to prý komentovala tak, že se jim všem rozsvítilo.<br><br> Jsme napjatí před dnešní konzultací, co se vlastně stalo, co to udělalo s Míšou? Nervozita se projeví na Lídě, dostane nutkavý hlad. Vláďa má potíže s přípravou videozáznamu, takže rodina na nás musí u pracovního stolu se zapnutou kamerou chvíli čekat. Dodatečně si můžeme na záznamu prohlédnout zázračnou proměnu, která se s nimi stala. Všichni jsou usměvaví, Míša přibrala. Jak tak na nás čekají, chystají dárky, celí natěšení.<br><br> Trousíme se, nejdřív Vláďa, a pak Lída. "Kde ses zdržela?" Lída ještě s plnou pusou vysvětluje, že ji přepadl hlad a všichni se tomu smějeme. Pak už můžeme vidět na vlastní oči to, čemu jsme tak docela nevěřili. Nejprve se nemohou shodnout, kdo bude referovat první, až se matka ujme slova : "Tak já vám to řeknu. Včera měla Jana patnácté narozeniny". Všem září oči, usmívají se na sebe, když vyprávějí o proměně. Míša se projevuje, jak ji neznáme, jako by nebylo její ještě nedávné plachosti. " My vám chceme poděkovat, že to tak dobře dopadlo. Je to vaše zásluha", řekne nahlas a bez zábran.<br><br> O zásluhy se pak chvíli přetahujeme. Jsme si jisti, že bez nich bychom nezmohli vůbec nic. Ptáme se Míši, jak to dokázala, že Anorexii porazila, ale ona neví. Matka udiveně kroutí hlavou, jak to tak mohlo všechno vzniknout a zase se vyléčit? Vrací se k tomu, jak nevěřila, že by se něco podstatného dalo změnit během pouhých deseti sezení, na kterých jsme se na začátku naší práce domlouvali. Situace byla příliš vážná a komplikovaná.<br><br> <i>Takový skok ve vývoji lze zažít při práci s externalizací častěji. Jakoby změna měla svůj čas, který nemůžeme předem naplánovat, můžeme ji jen předpokládat a připravovat pro ni podmínky. Odpovídá to představě autorů techniky, že odpovědným expertem za změnu je nositel příznaku. My ostatní jen dopomáháme a podporujeme sebeúzdravné síly v celém systému.<br><br> V ideálním případě chorobné projevy z rodiny zmizí, aniž si můžeme plně uvědomit, jak. Havárie jistě měla svůj význam, stala se však v situaci, kdy rodina již byla vnitřně proměněná. Poslední zábrany se uvolnily. Došlo k přeskupení mnoha proměnných na vědomé i nevědomé úrovni, které nemůžeme mít všechny pod kontrolou.</i><br><br> Pokládáme Míšu ode dneška za experta na boj s Anorexií. Zmiňujeme další dívky a rodiny, se kterými budeme v budoucnu jistě pracovat. Prosíme o svolení, abychom mohli používat natočených videozáznamů. Všichni přitakávají a Míša vysloví naději, že by to mohlo někomu pomoci.<br><br> Mají pro nás přichystány dárky, které prý vybírala Míša. Matka s trémou, jestli se nám budou líbit:" Pro paní doktorku něco křehkého", a Lída rozbaluje masivní kameninovou mísu, panu doktorovi z podobného materiálu symbol moudrosti – sovu.<br><br> Tedy mísa a pták. Metaforická úroveň komunikace v rodině, jak je vidět, už pokračuje bez nás. Vždyť oč jiného celou dobu šlo, než o prostor mezi mužem a ženou v celé jeho složitosti.<br><br> V Liberci dne 26. března 1995<br><br> <hr SIZE=“1″ width=“500″> <<b><sup>1</sup></b> Lee White, David Epston jsou autoři tohoto způsobu práce, který jsme převzali od Marnera Torbena z Kodaně.<br><br> <<b><sup>2</sup></b> z referátu v Hamburgu na konferenci Vývoj psychoterapie, v r.1994<br><br> <<b><sup>3</sup></b> Viz článek o časové ose v Praktickém lékaři 6/1995<br><br> <<b><sup>4</sup></b> V běžné lékařské praxi se předpokládá, že jsou některé choroby "opravdové" a jiné ne. Na ty první je třeba si dát pozor a vyžadují somatickou, tedy "opravdovou léčbu", druhé je možné "léčit" psychoterapií. Obyčejně to vyjadřuje spíše pohrdavý postoj evropského lékařství k nemocen "od nervů".<br> Externalizace je výhodná u všech druhů nemocí. Především u chronického průběhu vede k mobilizaci vlastních sil organismu. Pak můžeme vidět, že dělení nemocí na pravé a nepravé není oprávněné. Je zdrojem diskriminace pacientů, u kterých nezjistíme jasný somatický nález vysvětlující jejich obtíže.<br><br>

Poruchy příjmu potravy – mezi nadváhou a vyhublostí

Poruchy příjmu potravy jsou v mnoha směrech příznačným problémem současného světa ? zjednodušenou a extrémní odpovědí na složitou otázku osobní spokojenosti, společenského úspěchu i zdraví. Stačí zhubnout a dokázat se kontrolovat. Krátkodobý úspěch však jenom posiluje nepřiměřená očekávání . O to je potom zoufalství větší a neschopnost stoprocentně se kontrolovat se stává výzvou k dramatické demonstraci neschopnosti jíst s mírou. Mentální anorexie a bulimie představují ve svých projevech mezní polohy jídelního chování od život ohrožujícího omezování příjmu potravy až po přejídání spojené s pročišťováním (laxativa, diuretika a především zvracení) nebo hladověním. Obě poruchy však mají mnoho společného. Je pro ně příznačné intenzivní úsilí o dosažení štíhlosti spojené s omezováním energetického příjmu, strach z tloušťky a nespokojenost s tělem. Další psychické a somatické symptomy většinou souvisí s mírou podvýživy, s intenzitou užívaných metod na zhubnutí a s ?úspěšností? při jejich aplikaci. <br><br> Svět kolem nás <br><br> Chování, postoje a prožitky žen trpících mentální anorexiií a bulimií jsou v mnoha směrech podobné reakcím a prožitkům lidí, kteří se dlouhodobě omezují v jídle nebo se jinak snaží zhubnout. Hranice mezi normou a patologií je v těchto případech velmi křehká. Podle našich zkušeností je život nejméně deseti procent mladých žen ovládán strachem z tloušťky bez ohledu na jejich reálnou tělesnou hmotnost. Ve studii realizované na vzorku 1238 studentů náhodně vybraných středních a učňovských škol (věk 15 až 19 let) bylo téměř 58% dívek nespokojeno se svým tělem a pouze 13,5% dívek (64% chlapců) uvedlo, že si nepřeje zhubnout. Většina ze 634 sledovaných dívek si přála zhubnout, i když jen 3,8% z nich mělo nadváhu (6,3% bylo naopak výrazně vyhublých), a to i v případě, že byly spokojeny se svým tělem. Na základě uvedených výsledků můžeme předpokládat, že velká část dospívajících dívek neví, jaká by měla být jejich normální tělesná hmotnost a snaží se bojovat proti biologicky přiměřeným tělesným proporcím. O metodách jaké dospívající využívají ke kontrole tělesné hmotnosti vypovídá tabulka č. 1. V rozporu s tradiční představou, že poruchy příjmu potravy jsou exkluzivní poruchou, nejčastěji držely diety, zvracely a měly problémy s jídlem studentky učňovských škol. Nejméně problémů s příjmem potravy uváděly studentky gymnázií, které ale současně byly v průměru nejštíhlejší. <br><br> Tabulka č. 1. Strategie kontroly tělesné hmotnosti (údaje v %) <u> </u></font> <u>Muži Ženy <br> </u>Diety<span style=“mso-tab-count:2″> 12,6 57,4 <br> Cvičení * <span style=“mso-tab-count: 2″> 52,8 85,5 <br> Zvracení <span style=“mso-tab-count:2″> 3,5<span style=“mso-tab-count:2″> 6,0 <br> Laxativa <span style=“mso-tab-count:2″> 2,7<span style=“mso-tab-count:2″> 4,7 <br> Léky na zhubnutí <span style=“mso-tab-count:2″> <span style=“mso-tab-count: 1″> 1,5 <span style=“mso-tab-count:2″> 3,9 <br> Pravidelně vynechává některé <br> hlavní denní jídlo<span style=“mso-tab-count:2″> 16,0 34,4 <br> Dává přednost <br> vegetariánské kuchyni<span style=“mso-tab-count:2″> 2,2 <span style=“mso-tab-count:2″> 7,8 <br><br> * cvičení pouze ve snaze zhubnout nebo posilovat <br><br> Dieta v přestrojení </font> </h1> Je zřejmé, že mnoho dívek a mladých žen zaměňuje redukční dietu za normální jídelní režim. Svými postoji a demonstrovaným chováním pak spoluvytváří určitý standard, který posiluje dietní postoje a chování u ostatních přestože je dlouhodobě neudržitelný. Mezi pacientkami s poruchami příjmu potravy je stále více těch, které mají oprávněný pocit, že se jejich jídelní chování příliš neliší od jídelního chování ostatních, nebo které v rámci léčebného režimu musí jíst nápadně víc než jejich vrstevnice. Současně se ale redukční diety začínají dostávat do povědomí veřejnosti jako něco negativního a mezi vzdělanými ženami v západní Evropě a v USA začíná být nemoderní nebo dokonce nevhodné se k redukční dietě přiznat. V pozadí takto měnících se postojů jsou pravděpodobně informace o nebezpečnosti a dlouhodobé neúčinnosti diet, spornosti některých zjištění týkajících se nebezpečí nadváhy a o vzrůstajícím riziku poruch příjmu potravy. Na jedné straně se tak může snižovat nebezpečí rozvoje poruch příjmu potravy, na druhé straně přibývá dietářů a anorektických nebo bulimických pacientů, kteří svoje nevhodné jídelní návyky prezentují jako racionální a zdravou výživu a popírají, že by chtěli zhubnout. O to obtížnější pak bývá změna jejich návyků. V poslední době je stále velmi populární vegetariánství. Skutečnost, že důvodem i této diety je především strach z nadváhy, potvrzují výsledky naší studie, kde vegetariánskou dietu držely především dívky bojící se nadváhy. <br><br> Nebezpečné diety </font> </h1> Redukční diety hrají klíčovou roli také v případě mentální bulimie a přejídání vůbec, i když se mnoho lidí mylně domnívá, že jsou jen přiměřenou reakcí na přejedení. Jsou vysněným cílem, který se podle potřeby používá jako kritérium přejedení (přejedení je všechno, co je víc než dieta) nebo jako argument, proč se ?musí? přejíst a zvracet (?Nezvládla jsem to!?). Mnoho bulimiček zaměňuje příjemný pocit prázdného žaludku a nadměrné sebekontroly za normu. Tak se cítí dobře, tak by to mělo být. Problém je v tom, že se to nedá dlouhodobě vydržet. S dietou roste hlad a pozornost věnovaná jídlu a oslabují se možnosti kontroly v jídle. Lidské pocity jsou relativní, a tak i normální jídlo a malá porce, mohou být po období hladovění pociťovány jako přejedení. Diety mění chuť k jídlu (roste chuť na sladké), zažívání pocitu sytosti a v kombinaci s přejídáním způsobují hypoglykémii. Výsledkem je chaotický jídelní režim a přesvědčení o ztrátě kontroly nad jídlem. <br><br> Když je dieta příliš přísná a vyžaduje značnou sebekázeň, je opakované selhání nevyhnutelné, což je pro dietující deprimující. Trpí výčitkami, že selhali, klesá jejich sebevědomí a stoupá potřeba zvýšit svoji cenu. Samozřejmě opět ve směru toho, co je pro ně důležité (tělo a sebekontrola) a kde už vynaložili tolik úsilí (dieta). S pocity neúspěchu se zhoršuje nálada a chuť dělat něco jiného. Současně tak klesá možnost snížit obsesivní pozornost soustředěnou na kontrolu v jídle, tělesnou hmotnost a některé tělesné proporce. <br><br> Většina bulimiček podceňuje nebezpečí diet a zaměřuje se jen na otázku přejídání. Neustále smlouvají se svým tělem a snaží se vyměnit jednu dietu za druhou. V zásadě existují tři typy redukčních diet. První metodou je půst, kdy se lidé snaží během dne co nejdéle nejíst. Jako vhodný argument slouží práce a nedostatek času. Některé bulimičky dokáží držet půst i několik dnů, zpravidla od jednoho záchvatu přejedení ke druhému a jedí podle pravidla: ?Všechno nebo nic?. Další metodou je snaha udržet energetický příjem pod určitým limitem, který může být velmi přesně vymezen kalorickou hodnotou denního jídla (například 1000 kalorií) nebo rigidním jídelním plánem (každé sousto navíc je potom vnímáno jako přejedení). Poměrně velmi častá dieta je vyhýbání se některým jídlům, která jsou považována za energeticky velmi hodnotná nebo riziková z hlediska přejedení, a některým hlavním denním jídlům (obvykle snídani nebo večeři). Pocit provinění při ochutnání a porušení kategorického zákazu je často spouštěcím mechanismem přejedení. S rozrůstajícím se počtem ?zakázaných? potravin tak vzrůstá nebezpečí přejedení. <br><br> </font> Důsledky diet <br><br> Nejen mnoho bulimiček, ale i lidí, kteří drží diety je nakonec natolik pohlcenio jídlem, kterému se snaží vyhnout, že nedokáží myslet na nic jiného. Psychologické důsledky diet a polohladovění velmi systematicky popsal Ancel Keysi a jeho kolegové z university v Minnesotě. Experiment spočíval ve sledování mladých zdravých mužů, kterým byl v průběhu šesti měsíců omezen příjem potravy na polovinu. Sledovaní muži ztratili průměrně polovinu původní váhy. Důsledkem omezení příjmu potravy byly poměrně dramatické psychické, fysiologické a sociální změny podobné příznakům poruch příjmu potravy. Nevyhnutelným následkem hladovění bylo zvýšení zájmu o jídlo, které ovládlo jejich konverzaci, zájmy i snění. Pozoruhodných změn dostály jejich stravovací návyky. Na konci pokusu se někteří muži dokázali loudat téměř dvě hodiny s jídlem, které předtím spořádali za několik minut. Nápadně vzrostla spotřeba soli, koření, kávy a čaje. Posedlostí mnoha z nich se staly žvýkačky. Někteří sledovaní muži uváděli pocit ztráty kontroly nad jídlem a po skončení pokusu jedli téměř nepřetržitě nebo v jakýchsi bulimických záchvatech, které následovaly silné výčitky. Jejich nenasytnost vedla k častému výskytu bolestí hlavy a zažívacích obtíží. Několik z nich v té době prodělalo období nevolnosti a zvracení. Až po 5 měsících rehabilitace se stravovací návyky pokusných osob normalizovaly. <br><br> Kognitivní, emocionální a sociální změny v důsledku šestiměsíčního polohladovění byly velmi podobné psychickým změnám, které popisují anorektické nebo bulimické pacientky. Někteří sledovaní muži popisovali depresivní stavy a u většiny hladovějících bylo nápadné kolísání nálady a časté výlevy zlosti. Vzrostla jejich úzkostnost a u dvou mužů se v průběhu experimentu vyvinuly poruchy ?psychotického? rázu. V dotazníkovém vyšetření se znatelně zvýšilo skóre deprese, hysterie a hypochondrie. Původně družní muži se během experimentu uzavírali do sebe a ztráceli smysl pro humor. Některé psychické změny nezmizely hned během rehabilitace a významný vliv na ně pravděpodobně mělo až zvýšení tělesné hmotnosti. Přetrvávala zejména depresivita, popudlivost a negativismus. Tato zjištění je významné zejména proto, že řada pacientů zdůrazňuje svoje emocionální a sociální obtíže a od jejich zlepšení očekává i zlepšení chutě k jídlu a změnu jídelních návyků. Nezbytné změny jídelního a často i sociálního chování jsou však naopak spojeny s vystupňováním negativních prožitků. Přesto je nelze obejít. S psychickými následky hladovění a polohladovění je možné se setkat nejenom u poruch příjmu potravy, ale i u jiných pacientů, kteří z různých důvodů drží dietu. <br><br> Příčina nebo důsledek? </font> </h1> Až dvě třetiny dívek s poruchami příjmu potravy dávají vznik poruchy do souvislosti s nějakou životní událostí. Nejčastěji uvádějí osobní nebo rodinné problémy, narážky týkající se tělesného vzhledu a životní změny. Většinou je velmi obtížné rozlišit, nakolik jsou tyto problémy významnou příčinou nebo důsledkem poruchy, případně jakou další roli hrají v životě nemocného. Léčba mentální anorexie ani bulimie by však neměla být založená na úvahách o možných příčinách poruchy a měla by směřovat spíše k potlačení vlivu faktorů udržujících poruchu a ke změně nevhodných jídelních návyků a postojů. <br><br> Změna, která bolí <br><br> Protože diety jsou jedním z hlavních činitelů, které přispívají k rozvoji přejídání a bulimie, je třeba tímto směrem zaměřit terapeutické působení. Je naprosto nevhodné, aby bulimička nahradila přejídání a zvracení redukční dietou. Intenzivní nutkání k přejedení se zmírní až po delším období, během kterého by měl být příjem potravy kaloricky a nutričně přiměřený. Na mnoho pacientek působí velmi povzbudivě, když zjistí, že i při významně větším příjmu potravy než si povolovaly v rámci diety, jejich tělesná hmotnost nevzrůstá nebo se dokonce může snížit. Množství jídla musí být vyrovnané a natolik vydatné, aby snížilo jejich pocit hladu. Důležité je také načasování jídla. V zásadě ale není třeba vymýšlet nic jiného, než jsou tradiční tři hlavní jídla a svačina v případě delší pauzy mezi jídly. V rozporu s tradičními předsudky je vhodná večeře po 18 hodině. V opačném případě je večer ?příliš dlouhý? a svádí k přejedení. Večer se také lidé obtížněji kontrolují a jsou vystaveni většímu pokušení. <br><br> Do pacientčiných úniků před jídlem bývá často vtažena celá rodina a všichni se přizpůsobují podmínkám, které jim diktuje její strach. Rodina například přestává jíst některá jídla, nechává pacientku vařit nebo přistupuje na to, že všichni budou jíst víc než ona. Požadavky nemocných dívek se většinou stupňují, až nakonec po celodenních úvahách na téma ?Co budu jíst?? sní jako obvykle jablko nebo nízkotučný jogurt. I když kompromis je většinou nezbytný (nemusí se například vařit mletá masa nebo používat majonéza a fritovací hrnec) není vhodné nechat pacientku určovat výběr a ovlivňovat přípravu jídla. Samozřejmě ale záleží na jejím věku a rodinné situaci. <br><br> Strach z tloušťky </font> </h1> Při rozvoji nevhodných jídelních návyků hraje významnou roli strach z tloušťky. Postupně nabývá různé podoby jako je strach z tuků a sladkostí, strach snídat nebo strach mít plný žaludek. Obavy o postavu a množství jídla jsou stejně intenzivní jako obavy o váhu a jsou spojeny s nutkavou potřebou měřit ?míru ohrožení?. V případě obav o váhu to vede k neustálému vážení (nebo naopak panickému vyhýbání se osobní váze), v případě strachu z jídla k nekonečnému dohadování se o tom, co je a co není normální porce a srovnávání se s ostatními. Přestože postavu nelze snadno měřit, je většina dívek přecitlivělá na to, jak snadno se vejdou do úzké sukně nebo si pravidelně přeměřují některé tělesné partie. Stud za jejich domnělý vzhled (tloušťku) negativně ovlivňuje jejich život a mnoho z nich se raději vyhýbá situacím, ve kterých by bylo jejich tělo vidět nebo naopak vystavují některé vyhublé partie. Jako každý strach, roste i strach z tloušťky s pozorností, kterou mu pacient věnuje, a s kroky, o které před ním ustupuje. Vyhnutí se předmětu strachu, kterým je jídlo vůbec nebo určité jídlo, je spojeno s pocitem úlevy, který posiluje vyhýbavé chování (zvracení, nadměrné cvičení nebo hladovka). Strach postupně vzrůstá a situace se stává nepřehlednou. Pozornost zaměřená na tělo zkresluje jeho jednotlivé proporce a strach z jídla zvětšuje velikost porcí. <br><br> Kořeny každého strachu, a tedy i strachu z tloušťky jsou v reálném životě a světě, který dívky s poruchami příjmu potravy obklopuje. Módní průmysl a média stále rozšiřují názor, že i mírná nadváha je zdraví škodlivá a že vyhublá štíhlost je nejdůležitějším aspektem fyzické přitažlivosti. Proto je dnes vyhublost spojována se zdravím, sebekontrolou, elegancí, společenskou přitažlivostí a mládím. Problém je v tom, že lidské zdraví, krása ani spokojenost nejdou přesně zvážit a změřit a že každé zjednodušené tvrzení může být zneužito. Lidské vnímání je výběrové, což znamená, že každý vidí především to, co se mu hodí a je v souladu s jeho postoji. Zatímco padesátiletý muž se sklonem k nadváze bude pravděpodobně bagatelizovat nezbytnost snížit příjem tuků, může šestnáctiletou vyhublou dívku dovést strach z tloušťky ?maskovaný? za zdravou výživu k poruše příjmu potravy. On bude přeceňovat nebezpečí podvýživy a anorexie, ona bude zdůrazňovat ohrožení tloušťkou a nezdravou výživou. <br><br> Jedním z mnoha důvodů strachu z tloušťky je skandalizace obezity. Už malé děti popisují obézní jako líné, hloupé, nešikovné a smutné. Diskriminace a zesměšňování provází obézní i ve škole a práci. Nemohou si pustit televizi, aby v nějakém seriálu nenarazili na zlého nebo hloupého tlouštíka. V předsudcích vůči obézním nezaostávají ani někteří lékaři a psychologové, jejichž varování před možnými zdravotními a psychickými obtížemi úzce souvisí s tělesnou hmotností posuzovaného. V jedné studii byly lékařům pouštěny rozhovory s různými nemocnými. Ke zvukovým záznamům byla vždy přiložena náhodně vybraná fotografie obézní nebo štíhlé osoby. Lidé s nadváhou byli posuzováni jako závažněji nemocní, obtížněji spolupracující a s menšími šancemi na úzdravu. Nejpředpojatější byli mladí, štíhlí lékaři a ženy. Nepřátelství vůči obézním a strach z tloušťky mohou pramenit i z toho, že nadváhu spojujeme s nedostatkem sebekontroly a silné vůle, a protože máme tendenci přeceňovat zdravotní důsledky nadváhy. Proč ale nejsme stejně přísní na kuřáky a nemocné s jinými zdravotními obtížemi, které jsou důsledkem nevhodné životosprávy? Tyto předsudky naučené často už v dětství se mohou stát zdrojem odporu vůči sobě u těch, kdo mají nadváhu, a zdrojem úzkosti a nejistoty u každého, kdo začne přibírat nebo se toho jen obává. <br><br> Dalším významným faktorem, který udržuje a posiluje strach z tloušťky, je dietní průmysl. Komerční dietní programy, ale i stále širší nabídka dietních potravin navozují představu, že jsme bezprostředně ohroženi nadváhou a že jiné než doporučované dietní potraviny jsou nezdravé nebo se po nich tloustne. Pro běžného konzumenta často nesrozumitelné odkazy na různé nutriční složky nabízeného zboží vytvářejí iluzi zdraví. Potraviny se sníženým obsahem tuků a energie však méně nasytí a vybízejí tak ke zvýšené konzumaci. Zatímco chleba z máslem k svačině by většinu mladých dívek vyděsil, dokážou během odpoledne sníst čtyři tyčinky musli nebo několik nízkotučných jogurtů. Mnoho našich pacientek se také začalo přejídat ovocem nebo dietními potravinami, kterých se díky deklarované nízké energetické hodnotě nebály a dopřávaly si jich proto stále více. I když se každý nezačne přejídat, mohou nízkoenergetické ?mlsky? vytlačit normální jídlo a narušit jídelní režim. <br><br> Nebezpečná může být už klamavá filosofie podobných výrobků, že je možné mlsat, přejídat se a současně hubnout, najít zdravou výživu v tabletách, užít si sladké chuti bez vyššího příjmu energie a že za zlozvyky se nemusí ?platit?. Pohodlný spotřebitel se tak často zbavuje možnosti biologické zpětné vazby. Tím, že to bezprostředně nebolí nebo není vidět, přestává uvažovat o možných důsledcích a když potom přijdou problémy, už si neuvědomuje možnou souvislost a hledá další krátkozraké řešení: ?Hlavně, aby se to právě teď dalo vydržet?. <br><br> Strava, pohyb, volný čas a život vůbec jsou stále více komercionalizovány. Trh a média rozhodují o tom co je vhodné, zdravé a dobré. S vykreslováním nerealistického (příliš vyhublého) ideálu ženské krásy to však média a módní průmysl v posledních letech přehnaly natolik, že stále většímu množství žen začíná tato manipulace vadit a staví se kriticky k omezenému výběru ženských postav prezentovaných médii. Studie z posledních let naznačují, že postava těchto reprezentantek ženské krásy je stále větším počtem žen vnímána jako nerealistická a nezdravá. <br><br> Navozené zvracení <br><br> Kromě diet sahají některé bulimičky i anorektičky k ještě radikálnějším metodám ?kontroly? tělesné hmotnosti. Podle našich zkušeností pět až osm procent mladých žen připouští, že se někdy ve strachu z tloušťky pokouší zvracet. Kromě úlevy, že se zbavily nabytečné energie, může zvracení některým z nich přinášet pocit uvolnění napětí. Dávivý reflex si vyvolávají prsty a různými předměty. Po určité době si často dokáží vyvolat zvracení vůlí. Některé z nich zvrací, až když sní velké množství jídla, jiné zvrací po každém jídle, které pokládají za nadbytečné, kalorické a nebo ze zvyku. Frekvence zvracení postupně vzrůstá a některé bulimičky zvracejí až do stavu fyzického vyčerpání. <br><br> Navozené zvracení posiluje mylná představa, že zvracením se tělo zbaví veškeré energetické hodnoty snědeného jídla. Zejména cukry, které se začínají štěpit už v ústech, dokáže lidské tělo zpracovat velmi rychle. Například experiment pittsburghské Laboratoře pro výživu prokázal, že navozené zvracení sledovaných bulimiček mělo za následek redukci méně než jedné poloviny zkonzumovaného jídla. Pokusné osoby měly za úkol se během experimentu přejíst a zvracet. Když byl zjištěn jejich energetický příjem a energetická hodnota vyzvraceného jídla, ukázalo se, že během záchvatu zkonzumovaly v průměru 2 131 kalorií a vyzvracely 979 kalorií. To také vyvětluje, proč ženy, které zvracejí po každém jídle nemusí ještě hubnout. Zvracení oslabuje strach z tloušťky a tak vede k častějšímu přejídání. S plným žaludkem se také lépe zvrací. Není proto pravda, že přejedení opravňuje zvracení, ale naopak, že zvracení podporuje přejídání. <br><br> Mezi nepříjemně viditelné následky zvracení patří otoky slinných žláz pod čelistí, které umocňují dojem opuchlého obličeje. Méně nápadným, o to však nebezpečnějším následkem zvracení je narušení rovnováhy tělesných tekutin a solí, které nadměrně zatěžuje srdce a ledviny. Největší problémy působí hypokalémie. Žaludeční šťávy způsobují záněty a vředy jícnu a erozi zubní skloviny, kterou někdy ještě umocňuje energické čištění zubů a žvýkání (pacientkám lze doporučit šetrnější výplach úst zásaditým rostokem). Smrtelně nebezpečné mohou být některé léky vyvolávající zvracení. <br><br> Zatímco nebezpečnost zvracení nedokáže většinu bulimií ohrožených dietářek odradit, jeho dlouhodobá neúčinnost při kontrole tělesné hmotnosti by mohla být účinným varováním. Podobně nebezpečná a především neúčinná jsou i laxativa a diuretika. Jen málo dívek, které uspokojí snížení váhy po užití projímadel, si uvědomuje, že se jen rychleji vyprázdnily a dočasně zbavily tekutin. <br><br> Cesta z bludného kruhu Mnoho bulimiček a anorektiček, které užívají zvracení nebo laxativa ke kotrole tělesné hmotnosti uvádí, že nemusí zvracet, když se nepřejí. To ve skutečnosti znamená, že nezvrací, když se jim podaří držet dietu. Stejně tak časem zjistí, že se nepřejedí, když se nedostanou do kontaktu s jídlem, když jsou natolik zaměstnané, že nemusí myslet na jídlo, když mají skvělou náladu, když jsou spokojeny se svojí váhou apod. Jejich zájem se potom soustředí na to, jak se vyhnout nepříjemným situacím ať už jsou spojeny s jídlem nebo ne. Když to nejde, mají výčitky, cítí se podvedené a neschopné dostat svůj život pod kontrolu. Některým problémům, které spouštějí přejídání lze předejít, s mnoha dalšími se však musí učit žít. <br><br> I jiné ženy, které drží diety, tvrdí, že se musí přejídat nebo naopak, že nemohou jíst když jsou ve stresu, mají depresi nebo jsou osamělé. Výzkumy prokázaly, že tyto ženy nejsou významně psychicky labilnější ani nejsou vystaveny většímu stresu než ostatní. Jen mají, pokud jde o sebekontrolu v jídle, nevhodná očekávání. Vyčítají si něco, co nejde dlouhodobě vydržet a když to nezvládnou, hledají viníka. Důležité proto je přestat klást podmínky a krok za krokem si vytvářet nové návyky. Myšlenky na jídlo a nepříjemné pocity zmizí až postupně s tím, jak se jim podaří dostat příjem potravy pod kontrolu a v případě, že jsou vyhublé až zvýší svoji tělesnou hmotnost. <br><br> Mentální anorexie ani bulimie nejsou problémem, který by nebylo možné vyřešit a kterému by nebylo možné porozumět. Skupina pacientů s těmito poruchami je velmi různorodá a kromě dívek, které v zásadě dokáží zvládnout svůj problém svépomocí, je možné se setkat s dlouhodobě podvyživenými anorektičkami a zoufalými, depresivními bulimičkami, které vyžadují hospitalizaci. Ani jejich dramatické zdravotní a psychické obtíže však nepostrádají srozumitelnou logiku a překvapivě ustoupí, jakmile se jim podaří znovu získat kontrolu nad jídlem. S přiměřeným jídelním režimem a tělesnou hmotností deprese, napětí, podrážděnost a egocentrismus mizí, soustředění se zlepšuje a staré zájmy se vracejí. Významnou roli v tom samozřejmě hraje pacientčina aktivita, motivace a trpělivost. <br><br> <i> PhDr. František David Krch <br> Psychiatrická klinika VFN <br> Praha 2, Ke Karlovu 11 </font> </i></p>